「追溯性閉環管理體系」在住院患者口服藥品監管中的應用

「確保用藥安全」是中國醫院協會患者安全目標(2017版)的十大目標之一，「服藥到口」是確保住院患者口服藥品用藥安全的有效措施。口服藥在不同醫院的執行情況不同，目前仍有部分醫院住院患者的口服藥品只是「發葯到床」或「發葯到手」，具有較大的臨床安全隱患。據報道，在住院老年患者中約有41.0%的患者因記憶力減退和認知解析度差而出現藥品漏服；64.0%的患者在住院期間自行用藥，不同程度上干擾了藥物治療方案；47.0%的患者在服藥過程中發生過嗆咳；部分患者因視力減退、行動遲緩、手持物不穩而發生藥物丟失、撒落；部分患者還存在錯服、多服藥品，甚至誤服錫箔外包裝的情況。住院患者口服藥品的不正確服用，不僅極大影響了藥品療效，而且極易引起醫療糾紛。東陽市人民醫院針對住院患者口服用藥落實中存在的問題，建立了口服用藥「追溯閉環管理」體系，取得了良好成效。

一、住院患者口服用藥存在的問題

根據口服藥規範標準，護士給住院患者發放口服藥品，要求「送葯到手、看服到口」，但在實際執行過程中，「服藥到口」執行率較低，主要由3方面因素造成。

1、醫院因素

部分醫院「服藥到口」理念缺失，導致醫務人員安全發葯意識淡薄，護士發放口服藥時責任心不強，止於「發葯到床」或「發葯到手」，缺乏耐心有效的用藥宣教。同時，由於住院患者口服藥品「服藥到口」規程的不完善，導致各環節職責不明，操作規範執行不力。

2、患者因素

因受教育程度、專業知識等限制，多數患者對疾病和藥物缺乏正確認識。受社會人口老齡化和社會環境因素的影響，合併多種疾病的患者不斷增多，導致需同時口服3種或以上藥品的住院患者比例不斷升高；而多種藥物同時服用容易產生相互作用，增加患者疾病治療的不良反應，使得在治療過程中易造成患者心理困擾，降低服藥依從性。同時，隨著自媒體的不斷發展與壯大，部分患者較易輕信非醫務人員對相關藥品不良反應的誇大宣傳，造成患者主觀上不願意按時服藥。

3、藥物自身因素

隨著醫藥科技的進步，藥品種類不斷增多，由此帶來了新問題。如部分藥品名稱和包裝相似，易造成用藥混淆；部分藥品拆零後的裸片在顏色、厚度和大小等方面近似，且裸片上沒有名稱或其他標識，一旦脫離原包裝，易造成醫務人員辨別困難，最終影響用藥安全。

二、口服用藥「追溯性閉環管理體系」

為深入落實「服藥到口」，東陽市人民醫院提出了「服藥到口」的安全用藥理念，並通過培訓和宣傳強化「服藥到口」理念；建立了「追溯性閉環管理」體系，加強對藥品信息錄入、住院患者口服藥品「服藥到口」操作規程等關鍵節點的嚴密監控，責任到人；同時，對「服藥到口」的執行情況建立相應的監督和評估體系。

1、強化理念培訓和宣教

加強「服藥到口」的理念培訓。對全院醫務人員進行「服藥到口」的安全用藥理念培訓，使之進一步認識到正確服用藥物及查對工作的重要性，為各項措施的實施掃清障礙。

重視藥物知識和規章制度培訓。對藥物專業知識進行培訓，確保醫務人員掌握專科常用藥品的名稱、外觀、藥理作用、服藥方法和不良反應等內容；針對安全用藥的概念、臨床技術操作規範、安全用藥管理制度、等級醫院評審標準中患者安全章節等內容進行培訓，確保醫務人員遵守各項操作規程。

加強患者宣教。患者、家屬及陪護一般較重視藥品的療效，而忽視藥品的用法用量、副作用等信息，故定期開展高危藥品、慢性病藥品或特殊藥品的患者宣教工作，重點關注藥品的適應症、用法用量、嚴重不良反應、藥物與食物相互作用和儲藏條件等內容，提升患者的用藥依從性。用藥宣教中告知患者盡量減少自備葯，若有自備藥品則必須告知經管醫生，減少重複用藥和藥物相互作用的用藥隱患。

2、建立藥品信息資料庫

藥品說明書掃描。在醫院藥品基礎資料庫中增設「藥品說明書(圖片)」模塊，把醫院使用的藥品說明書均掃描錄入HIS系統，並定期維護，同時對說明書中的內容按適應症、用法用量和禁忌症等模塊進一步初始化。醫護人員可在系統中隨時查詢最新的藥品說明書(圖片)來了解藥品性狀，也可通過特定模塊進行快速查詢。

基礎資料庫中錄入藥品裸片照片。在醫院藥品基礎資料庫中錄入口服藥品的裸片照片(片劑的正反面，膠囊劑帶標誌的一面及背面)。照片在特定的帶刻度的白色背景中拍攝，以便直觀顯示其大小、顏色等信息。護士在PDA掃描時可查詢相應藥品的裸片照片，與該藥包上的藥品實物進行比對，便於護士實時核對，保障用藥安全。

3、藉助智能設備和信息化手段對藥品發放環節進行管控

引進自動分包機，單劑量小包裝發葯。我國《醫療機構葯事管理規定》早已明確指出，住院(病房)藥品調劑室對口服製劑藥品實行單劑量調劑配發。東陽市人民醫院住院藥房自2010年起引進自動分包機，可將每位患者不同時間段的藥品獨立包裝於一個密封透明的藥包內，藥包正面印有科室、床號、住院號、患者姓名、藥品名稱、劑量、給葯時間等信息，並具有包含上述信息的條形碼，便於護士發放藥品時掃描和核對信息。

掃描二維碼發葯。藥房藥師掃描二維碼發葯，護士掃描二維碼接收藥品。護士發放藥品時，在床邊掃描患者腕帶和口服藥包上的二維碼進行匹配，若匹配成功則發放藥品，若匹配不成功則系統攔截、不予發葯。系統可實時生成包含患者姓名、藥包條碼、發葯時間、發葯藥師、服用時間、發葯護士，藥品名稱、規格、數量、計量單位和發放狀態等信息的表格，對各個藥包進行全程監控。

4、標準化住院患者「服藥到口」操作規程

護士發葯時攜帶溫開水，並對餐前、餐中和餐後的口服藥包分開發放。發葯後，護士進行用藥宣教(特別是高危藥品的用藥宣教)，同時協助患者服藥，現場收回口服藥包，並檢查藥包中是否有藥物遺漏。服藥後觀察患者有無嗆咳、嘔吐等不適反應，觀察用藥效果及不良反應。70歲以上的老年患者服藥後，護士要認真檢查患者口腔內藥物殘留情況。

準備專用的口服藥包儲藏盒，對於因特殊檢查或特殊原因暫不能服藥者，將其口服藥包帶回，放置於專用的儲藏盒中，待患者可以服藥時再及時發放，同時做好交接班工作。護士應在接班時及固定的時間點查詢住院患者口服藥品的信息監控模塊，對未服藥的患者進行進一步跟蹤。

5、建立「服藥到口」監督與評估體系

根據PDA的掃描信息，信息科定期統計醫囑開具時間、口服藥品藥包的發葯時間、理論服藥時間和實際服藥時間間隔、漏服次數及相應工作人員等信息，數據匯總後上交護理部等相關部門。護理部定期到病房巡查口服藥品「服藥到口」的執行情況，對執行不到位的科室在護理會議上重點關注，分析原因並提出整改措施。

摘自《中國醫院》雜誌2018年第3期文章《「追溯性閉環管理體系」在住院患者口服藥品監管中的應用》，參考文獻略

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