急診科急性疼痛治療指南

最新 03-28

資料出處：The Journal of Emergency Medicine

原文標識：10.1016/j.jemermed.2018.01.020

發表日期：2018年3月6日

整理審校：宋曉，北京協和醫院急診科，火鳳凰翻譯組〔FPTG〕

摘要

背景：疼痛是患者就診急診科的最常見原因之一，急診醫師應該熟悉可用於治療疼痛的眾多阿片類藥物和非阿片類藥物。

目的：為急診科提供安全有效的急性疼痛治療專家共識指南。

方法：使用PubMed進行多次獨立的與急性疼痛的治療相關的文獻搜索。藥理學和急診醫學的多學科專家小組回顧並討論了制定共識指南的文獻。

推薦：指南為急診科中安全使用阿片類藥物以及其替代藥物提供策略。治療應根據患者特定的急性疼痛情況和潛在的風險因素以及合併症進行量身定製。

結論：急診科應以最安全和審慎的方式進行鎮痛，目的是緩解急性疼痛，同時降低併發症和阿片類藥物依賴的風險。

背景

疼痛是患者就診急診科的最常見原因之一[1]。由於與疼痛相關的急診就診次數很多，急診醫師和中層醫務人員應該熟悉可用於治療急性疼痛的各種藥物和非藥物治療方案。

在美國，非專業人群對阿片類藥物濫用和依賴的危險性的認識開始迅速上升，臨床醫生也已經對此知之甚多。在過去的20年中，以製藥公司和若干管理機構為主導的阿片類運動，鼓勵醫生認識到疼痛是「第五生命體征」，並在各種急性和慢性疼痛中積極地用阿片類藥物治療疼痛。這些倡議和治療疼痛的醫師繼續教育課程，致使阿片類藥物作為疼痛的一線治療方法有所增加[2,3]。

據估計，美國每年至少有3萬人直接死於使用阿片類藥物[4]。雖然似乎並沒有專門的學科負責阿片類藥物的流行病學，但急診科醫生作為使用阿片類藥物的一線人員，應該能夠應對目前的危機[5]。隨著阿片類藥物流行導致的死亡人數繼續增加，急診科使用阿片類藥物作為鎮痛的一線治療方法正變得越來越有爭議[6,7]。自1990年以來，美國與阿片類藥物有關的死亡人數增加了兩倍多，現在它們正成為成年人死亡的主要原因之一[8]。越來越多的研究表明，非阿片類藥物如對乙醯氨基酚或非甾體類抗炎葯（NSAIDs）可以提供足夠的鎮痛效果，並減少急診臨床醫師對阿片類藥物的依賴[9-11]。

急診就診患者治療的基石之一是提供安全、有效及高效的疼痛管理，這種實踐是急診醫學（EM）領域的必備技能[12]。出於這些原因，美國急診醫學學會（American Academy of Emergency Medicine ，AAEM）最近發布了基於證據的急診急性疼痛管理的共識指南。我們希望提出、擴展和討論這些指導原則，為急診醫生提供策略。AAEM認可這些指導原則，希望急診就診患者能夠獲得適當、快速及安全的鎮痛。

方法

為了就急診科治療急性疼痛提供建議，我們召集了急診醫學和藥理學領域的多學科專家小組。使用PubMed（Medline）進行了幾項獨立的醫學文獻檢索，以回顧1987年至2017年間發表的關於急診科治療急性疼痛的文獻，包括不同的方式：非阿片類鎮痛葯、阿片類鎮痛葯和非藥理學技術。文獻的摘要由兩位作者評估，以根據相關性確定哪些論文應進一步詳細回顧。作者們詳細討論了上述篩選出的文獻，然後在專家小組達成共識和協議的基礎上對文獻進行回顧後提出建議。

推薦

急性疼痛的治療應以患者為中心，以疼痛綜合征為目標，並應採用非藥物和藥物鎮痛組合的方式。急診醫生應通過表達對患者痛苦的理解以及願意使用多方式減輕患者疼痛，以便於以同理心的方式了解和評估患者的疼痛。

急診臨床醫師應與患者溝通，特別是在即將出院的患者中；急診科疼痛管理的目標包括恢復功能，而不是簡單地減輕疼痛。

急診醫生負責提供有效的鎮痛藥物，平衡止痛藥物可能導致的危害。

急診醫生應讓患者參與共同決策鎮痛藥物的選擇，向患者提供總體治療目標和預期的細節，特定疼痛狀況的自然發展，短期和長期益處以及不良反應風險。

非阿片類鎮痛葯的應用

急診醫生可以使用一些非阿片類鎮痛葯。越來越多的文獻表明，急診科可能會在制止阿片成癮和依賴的發展中發揮作用，因此使用這些非阿片類止痛藥可能會阻止患者走向危害[13]。

非甾體抗炎葯應在急診和出院時以最低的有效鎮痛劑量進行給葯，並應給予最短的適當療程。當腎功能不全、心力衰竭及消化道出血風險較高以及老年人使用NSAID時，強烈建議謹慎用藥[14-16]。

出現急性疼痛需要NSAIDs的患者，當有全身用藥禁忌時，可以給予局部用NSAID製劑（雙氯芬酸凝膠或貼劑）[17,18]，其他可考慮的還包括可以作為凝膠和貼劑使用的利多卡因局部製劑[19]，可選擇利多卡因5％貼劑，對於各種神經和肌肉骨骼疾病，包括急性和慢性腰痛、糖尿病性神經病、帶狀皰疹後神經痛及腕管綜合征，都是安全和有效的[20,21]。

對乙醯氨基酚可以作為急性疼痛的另一種選擇，單獨使用（輕度疼痛）或與其他鎮痛葯聯合使用（適用於中度或重度疼痛），目前有口服，直腸及靜脈內（iv）製劑。對存在對乙醯氨基酚口服或直腸給葯禁忌症的患者可以靜脈注射對乙醯氨基酚，研究發現，雖然靜脈製劑的起效時間更短，直腸和口服製劑仍能提供相似程度的止痛效果，並大大降低了購買成本[22]。

患有局部疼痛的患者，無論是創傷性還是非創傷性，都可以單獨使用局部用藥或局部神經阻滯，或聯合藥物和非藥物治療方式治療[23]。

氯胺酮以閾下劑量單獨給葯或與其他止痛劑聯合給葯，是可用於急診科急性疼痛治療的另一種非阿片類鎮痛葯[24-28]。急診醫生應該告知患者使用後很可能出現輕微但令人煩惱的精神感知方面的副作用。閾下劑量的氯胺酮應與其他止痛劑相同的策略進行施用。

急診科在某些情況下也可以選擇利多卡因和布比卡因。有一小部分文獻描述了在特定情況下靜脈使用利多卡因，包括腎絞痛，皰疹及帶狀皰疹後神經痛[29,30]。如果患者存在基礎結構性心臟病，由於有心律失常的風險，應謹慎使用。利多卡因或布比卡因可用於急性肌筋膜疼痛觸發點[編輯註：指骨骼肌肌肉能夠激惹疼痛的某一特定位置]處注射[31]。

最後，一氧化二氮已被安全和成功地用於兒童人群中[32]。急診醫生也可以考慮使用一氧化二氮作為輔助藥物或作為單一藥物治療成人急性疼痛[33,34]。

阿片類鎮痛葯的應用

隨著死於阿片類藥物流行的人數持續上升，急診醫生有機會通過在急診室和出院時慎重使用腸胃外和口服阿片類藥物，以及與患有阿片類使用障礙患者的相互交流，以幫助應對這場公共衛生危機。鑒於已知的阿片類鎮痛的危害，急診醫生應該利用一切機會使用非阿片類藥物和非藥物方式來治療急性疼痛，尤其是在患者出院時，並且只有在益處大於風險時才使用阿片類止痛藥[35]。

在急診科，目前發現以滴定的方式腸胃外使用阿片類藥物，是安全、有效且易於逆轉的鎮痛葯，可快速減輕疼痛[36-40]。當獲益可能性超過危害可能性時，急診醫生應該考慮給患有急性疼痛的患者服用阿片類鎮痛葯。無論初始給藥方案（比如基於體重的劑量，固定劑量或護士給的起始劑量）如何，應該以10-20分鐘的時間間隔（根據使用的止痛劑）滴定劑量，直到疼痛緩解至可接受水平或副作用變得不可耐受[36-40]。一種合理的方法是從較低的阿片類鎮痛劑初始劑量開始，根據需要滴定至較高的劑量[39,40]。

阿片類藥物在較高劑量下可以引起呼吸抑制[41]。對未使用過阿片類藥物的急性疼痛患者，或使用較高劑量的阿片類藥物時，應監測其通氣狀態[38]。特別是氫嗎啡酮[編輯註：嗎啡的長效半合成衍生物，強效作用於中樞μ阿片受體]應在急診科中慎用，因為可能由於錯誤的給藥劑量而導致危險的呼吸和中樞神經系統抑制。如果氫嗎啡酮的用量高於等量的嗎啡毫克當量，則強烈建議進行密切的呼吸循環監測[42,43]。

當使用腸胃外阿片類藥物時，患者應該參與關於給葯途徑的共同決策，因為反覆嘗試靜脈和肌肉注射與疼痛和不適有關。此外，肌肉注射與不可預測的吸收率和併發症如肌肉壞死、軟組織感染以及需要劑量遞增等相關。

當出現無法靜脈給葯時的急性疼痛狀態，臨床醫師應考慮鼻內芬太尼，霧化芬太尼或嗎啡，透粘膜（芬太尼棒棒糖）或經口腔（迅速溶解芬太尼片）鎮痛等途徑[44-46]。口服阿片類藥物治療對急診就診患者大多有效。儘管不同口服阿片類藥物（氫可酮，羥考酮，嗎啡）之間的鎮痛作用沒有明顯差異，但與其他口服阿片類藥物相比，速釋硫酸嗎啡片引發欣快程度較低，可能降低濫用的潛在可能性[47，48]。沒有臨床實踐或專業知識的急診醫師和其他相關醫生在疼痛管理中不應在急診室中使用長效的，或緩釋／持續釋放的阿片類製劑，包括口服或透皮芬太尼。這些製劑（長效，緩釋，持續釋放）不用於急性疼痛，並且存在過量服用的高危風險，特別是在未使用過阿片類藥物的患者[49]。

急診醫師開具急性疼痛的阿片類藥物處方時，應遵循當地監管要求。如果是自願的，急診醫生應該考慮定期訪問這個資料庫，所獲得的信息應該用於開具處方，識別患有異常藥物相關行為的患者和並提供諮詢，提供戒毒治療轉診[50-52]。

從急診科出院時

從急診科出院時，臨床醫生應告知患者短期和長期的益處和危害，以及替代鎮痛方式，讓患者參與共同決策[35,53]。如果患者的急性疼痛狀況需要阿片類鎮痛葯，急診醫生應該只開具最低有效劑量和短時間（通常為2-3天）的速釋製劑[35]。急診醫生應儘可能考慮在出院時開具阿片類和非類阿片鎮痛葯。

在開具含對乙醯氨基酚的復方藥物時，應特別小心，不要超過對乙醯氨基酚的最大日劑量，以降低肝損傷的風險[54]。

當阿片類藥物被認為是出院處方時，急診臨床醫師應評估患者的病史。患有或可能患阻塞性睡眠呼吸暫停或肺部疾病的患者，其呼吸抑制風險增加。有藥物濫用史和成癮家族史的患者，其藥物使用障礙的複發風險增加[35]。出院的患者應接受有關阿片類藥物使用的常見不良反應的諮詢，如瘙癢症，便秘，以及更嚴重的不良反應，如鎮靜，呼吸抑制，發展成耐受和依賴，以及發展為阿片類藥物使用障礙的風險[35]。最後，阿片類藥物處方的出院患者，應接受阿片類藥物安全儲存和處置，以及未能這樣做的後果的諮詢[35]。

當患者出現慢性疼痛加重時，臨床醫師應該使用非藥物和非阿片類鎮痛藥物，因為阿片類藥物在這些病例中更可能造成危害而不是獲益。對於患有慢性疼痛的患者，應該由提供持續治療的、並且可以使用阿片類藥物作為治療目標和減量的醫生來開具處方。急診醫生應該在開具阿片類藥物治療慢性疼痛加重之前嘗試聯繫患者的主要阿片類藥物處方者。但是，如果患者需要阿片類止痛藥，可以在出院時給予2-3天非常短時間的速釋阿片類藥物治療[55]。

非藥物處理

急診醫生應考慮熱敷或冷敷、活動及鍛煉的具體建議。他們也可能會考慮儘早轉診接受物理治療。針灸、意象導引、認知行為療法及催眠等替代療法和輔助療法可否在急診科使用暫未進行系統評估。總的來說，它們的應用可能僅限於急診就診，但強烈鼓勵對其安全性和有效性進行持續調查[56,57]。對骨骼、關節或肌筋膜來源的疼痛綜合征的患者，急診醫生也可考慮使用正骨推拿術（如高速、低振幅技術，肌肉能量技術及軟組織技術）[58-60]。

討論與結論

急診醫生不論是在提供安全、有效及高效的鎮痛上，還是在患者宣教及減少阿片類藥物流行上都處於一個獨特的地位。我們制定這些指南的期望是，急診醫生將有更好的策略來治療疼痛，並通過使用非阿片類鎮痛葯和在必要時審慎使用阿片類鎮痛葯以預防其被誤用、濫用及產生的相關紊亂。

關鍵點

非甾體抗炎葯應在有限的時間內以最低有效劑量給葯。

當使用全身治療有禁忌症時，可使用局部用NSAIDs。

局部使用和局部神經阻滯可用於急性局部疼痛。

閾下劑量的氯胺酮可用於急性疼痛病症。

使用胃腸外阿片類藥物應謹慎，低劑量使用並根據疼痛需要向上滴定。

隨著使用更高劑量的阿片類藥物，強烈鼓勵呼吸循環監測。

當使用口服阿片類藥物時，嗎啡可能是優選的，因為與其他阿片類藥物例如羥考酮和氫可酮相比，其具有較小程度的欣快感，並具有類似的止痛功效，這可能會限制濫用可能。

限制阿片類藥物的處方為2-3天的速釋製劑。

應該對患者耐受性和依賴性的風險進行諮詢。