冠心病診斷，該選擇無創的冠狀動脈CT成像還是有創的冠狀動脈造影？

冠狀動脈造影是在心臟導管室做的一項微創的檢查，需要穿刺橈動脈或股動脈，通過導管到達心臟的左右冠狀動脈，注射造影劑，在X線下，顯示左右冠狀動脈是否有狹窄，是目前診斷冠心病的金標準，如果發現冠狀動脈有明顯狹窄，可以隨後立刻植入支架，起到診斷和治療的作用。

冠脈CT動脈成像（冠脈CTA）是在外周靜脈注射造影劑，然後做胸部CT，通過軟體合成冠脈圖像，顯示冠狀動脈是否有狹窄，與冠狀動脈造影的符合率為85-90%，因其無創性，在臨床上廣泛應用，被稱為「不必切開的造影」。

但是冠脈CTA有幾個缺陷：

一、放射線輻射。雖然技術的改進比如心電門控自動毫安調節技術降低了冠狀動脈CT掃描的射線劑量，但是射線劑量仍不可小覷。以16層螺旋CT為例，男性接受的有效射線劑量為6.7-10.9mSv，女性為8.1-13.0mSv，比冠狀動脈造影的射線劑量大，一般規定兩年內只能做一次。有些福利好的單位每年給領導幹部做一次，或許弊大於利，因為有文獻指出，多次反覆CT檢查會增加惡性腫瘤的風險。

二、在冠狀動脈嚴重鈣化的情況下，評估冠脈的狹窄受限，會低估真實狹窄的程度。所以醫生在看CT片子時，首先要看下冠脈鈣化是否嚴重，如果鈣化嚴重，結合患者的心絞痛癥狀和發作時的心電圖，需要重新複查冠脈造影，而不是一味相信冠脈CTA的結果。

三、支架術後的複查，冠脈CTA同樣會漏診支架內的狹窄。

四、檢查時患者心率太快、心律不齊，房性早搏、室性早搏和房顫時，冠狀動脈CT圖像質量下降，結果不準確。目前新一代的機器對心率的要求比較低，但是老一代的機器在很多醫院還在使用。

美國心臟病學會/美國心臟協會（ACC/AHA）對於冠狀動脈CT成像有如下建議：

1、不用於無冠狀動脈疾病癥狀和體征的患者，不作為常規體檢項目。

2、初始危險分層為中等冠心病危險的有癥狀患者，包括負荷試驗不明確者，無創冠狀動脈成像的潛在益處最大。

3、不建議冠狀動脈CT成像應用於以下患者，避免不必要的放射線輻射：

估測冠狀動脈狹窄可能性低的患者；

估測冠狀動脈狹窄可能性高，需要冠狀動脈造影植入支架的患者，尤其是胸痛癥狀典型，胸痛時間長，夜間胸痛、靜息胸痛，胸痛時伴有出冷汗等高危的患者。這類患者直接做冠脈造影，需要時植入支架是最佳的選擇。

4、明顯的冠狀動脈鈣化影響冠狀動脈CT成像的準確度。

病例1：

一位70歲老太太，因為「反覆活動後胸悶胸痛伴有氣喘半年，加重半月」入院，患者為典型的活動後癥狀出現，休息後可緩解，近半個月出現輕微活動後感胸悶胸痛氣喘，常規心電圖提示心電圖輕度ST-T 改變，結合患者的糖尿病病史，考慮冠心病的可能性很大，建議直接做冠狀動脈造影，患方考慮到冠脈造影的有創傷性，拒絕冠狀動脈造影，強烈要求查冠狀動脈CT成像（冠脈CTA）檢查。

冠脈CTA檢查發現：

（1）右冠狀動脈：近段及中段見鈣化及非鈣化斑塊，管腔最狹窄率約為40%；遠段見非鈣化斑塊，管腔最狹窄率約為30%。

（2）左主幹：左前降支近段見鈣化斑塊，管腔最狹窄率約為35%；左迴旋支：近中段見鈣化斑塊，管腔輕度狹窄。

冠脈鈣化明顯

從CT來看，冠脈的鈣化比較嚴重，結合患者用冠心病的藥物治療後癥狀仍然不能明顯緩解，我們還是建議查冠脈造影。

冠脈造影提示：

左主幹未見明顯狹窄，左前降支近段管狀狹窄50%，中段狹窄20%；左迴旋支中段局限性狹窄90%。在左迴旋支中段病變處植入支架一枚，複查造影原病變處狹窄消失，患者癥狀明顯緩解。

冠脈CTA僅僅提示左迴旋支中段輕度狹窄，但冠脈造影卻提示嚴重狹窄達90%，冠脈CTA因嚴重的鈣化低估了實際的狹窄程度，所以在這種情況下是不準確的，必須做冠脈造影。

病例2：

長期吸煙的老先生，最近3個月開始反覆出現晨起胸痛，輕微活動如刷牙即出現，持續時間長達半小時，伴有出冷汗。

3個月內初發，清晨發作，稍活動後出現，發作時間比常規心絞痛的5-10分鐘，明顯延長，而且伴有出冷汗，據此判斷該患者屬於高危情況的可能性較大，我們的意見是直接做冠脈造影。但是患者懼怕有創檢查，聽說冠狀動脈CTA檢查不需要插管子到心臟，執意要做冠狀動脈CTA，檢查結果顯示冠狀血管鈣化明顯，多處狹窄，多在50-60%。因冠狀動脈鈣化明顯，狹窄評估不能準確反映真實情況。

患者拒絕進一步冠狀動脈造影，採用藥物保守治療，2周後沒有明顯好轉，同意冠狀動脈造影，檢查發現多處血管嚴重狹窄，最終還是植入了支架。

聲明：本文為@劉燕榮醫生 原創，轉載請註明作者及出處。

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