一側耳後疼痛可考慮枕小神經問題

枕小神經阻滯術（lesser occipital nerve block）

1）應用解剖

頸淺叢位於胸鎖乳突肌的深處,頸椎橫突前方頸動脈鞘後方,附近有頸深淋巴結。枕小神經為感覺神經，是頸淺叢的分支，由頸2脊神經的前支纖維構成。自胸鎖乳突肌後緣淺出後，沿該肌後緣向後上方行至枕部，分布於枕外側部、乳突及耳郭背面上1/3皮膚。顴弓以上的頭皮後部,為第3枕神經(第3頸神經)及枕大神經(第2頸神經),側面向前,依次為枕小神經(第2頸神經)、耳顳神經、顴顳神經、顴面神經、淚腺神經、眶上神經及滑車上神經。枕大神經與眶上神經分布區的分界線為兩耳間冠狀平面。耳大神經分布在耳垂下方的一部分頸部皮膚、耳廓下半的前後面。耳後乳突部上下及耳後上部的頭皮,皆由枕小神經分布。

2）枕小神經痛lesser occipital neuralgia

臨床不多見,常與頭痛密切相關,患者皆為一側頭痛史,有的可以覺得在耳後,範圍大小不一,有的不能說清楚疼痛部位。性質為隱痛,陣發性加劇,疼痛劇烈者難以入眠。急性者僅有數日病史,慢性患者可長達數年,皆無其他眼、耳、口、鼻等處可誘發頭痛的病史。頭部外觀正常,外耳正常,可以查見的陽性體征僅為在耳後及頭皮枕小神經分布區內有刺痛過敏或減退的體征,其他體征均為陰性。依此初步確定診斷為枕小神經痛。

如果僅查到枕小神經分布區有痛覺改變,四鄰正常,未發現有可疑的足以引起神經痛的其他原發病灶,即可確定診斷。但是如果同時查有枕大神經(第2頸神經後支)分布區痛覺改變,則須考慮是第2頸神經根未分成前後支以前在第1、2頸椎之間的一段病變,或是互不相干而同時有枕大神經痛。此時可再查看第2頸神經其他分布區的情況。第1、2頸椎之間與下方的活動脊椎之間的連接不同,不形成骨性椎間孔,通過的神經不易在此處受到卡壓。有時如同時查有耳大神經(第2頸神經)分布區痛覺改變,則須注意是在第2頸神經前支未進入頸叢以前的部分病變,或是互不相干而同時存在的兩種皮神經痛。此外,也有可能遇到枕大、枕小、耳大3支神經同時有陽性體征。遇有此類情況時,應再檢查頸前皮神經分布區的痛覺如何。下頜下緣以下的頸前部皮膚由頸前皮神經分布,由第2、3頸神經前支組成,通過頸淺叢分出。如果含有第2頸神經的任何一支皮神經正常,即可排除神經根的病變,最後定性為某一支原發性神經痛。許多是同時並發有枕大、耳大及耳顳神經中的1~ 3支的神經痛,即依此思考檢查鑒別,未有失誤。關於鑒別診斷方面,要注意的還有一點,即對偏頭痛這一診斷的鑒別。有一些醫生對頭部一側疼痛的病人,因未認識到皮神經痛的問題,經檢查未見有陽性體征,包括CT、MRI頭顱部檢查,即診斷為偏頭痛。對於診斷為枕小神經痛的病例,與對待其他皮神經痛的處理方法相同,皆採取強的松龍加局麻藥局部注射的方法,此方法可以即時證實診斷有無錯誤。如果有相鄰的2支以上皮神經同時受累,檢查時有疑問,也可先試行注射其中1支作為診斷性試驗。如果失敗,再考慮其他方法檢查,包括手術探查,採取相應的處理方法。

3）操作方法

（1）體位同本節枕大神經阻滯體位。

（2）穿刺點在枕大神經外62.5px處，上項線上。注射部位在枕小神經穿過頸深筋膜包圍層處。在下頜部轉向對側時可清晰摸到胸鎖乳突肌後緣,沿其作引線定位,於該肌後緣上中三分之一交點,向上朝向乳突後方進針,先進入筋膜深處,沿肌纖維淺面向上,進針至上項線平面,同時逐步注入半量藥液。再退回針頭至皮下,再在同一線路上的皮下組織中進針,同時注入餘量藥液。如此注射法,不論神經穿過深筋膜的位置高低如何變化,皆不至於被遺漏。在注射後5~10分鐘內止痛。

（3）方法常規皮膚消毒，進針點位於枕大神經點外側62.5px處的上項線上，此處常有壓痛點，垂直刺至骨膜回抽無血後注入1%利多卡因或0.25%布比卡因鎮痛液2~3ml (圖)。

4）適應證

急性項枕部神經痛、肌緊張性頭痛、外傷性頸部綜合征。

5）併發症

一般無嚴重併發症，因頭皮血管豐富容易出血，阻滯後壓迫數分鐘。

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