「黃氏三步法」脾門淋巴結清掃術

手術病例

男，72歲，身高158CM，BMI 20.03kg/ ㎡，主訴「反覆上腹悶痛3月」入院。全腹CT：胃底賁門部壁增厚，伴胃周小淋巴結。胃鏡：胃底-賁門區中分化管狀腺癌。術前診斷：胃（賁門）癌。

手術技術要點

患者取頭高腳低15°~20°並向右傾斜20°~30°體位,主刀位於患者兩腿之間,助手及扶鏡手均位於患者右側。

第一步,脾下極區域淋巴結清掃。

助手將已切除的網膜組織置於胃前壁,左手上提胃脾韌帶,術者左手下壓胰尾,超聲刀沿橫結腸上緣向左分離大網膜至結腸脾曲。而後緊貼胰腺固有筋膜前方、沿胰腺的走行方向剝離胰腺被膜至胰尾上緣,將剝離的橫結腸系膜前葉和胰腺被膜向頭側完全掀起,進入胰後間隙,顯露脾下葉血管或脾下極血管。助手右手提起血管表面的脂肪淋巴組織,超聲刀非功能面緊貼血管向脾門方向分離,於胰尾末端、脾下極附近可顯露胃網膜左血管根部。而後助手輕輕提起胃網膜左血管,超聲刀裸化後於其根部離斷,並繼續向脾門方向離斷1~2胃短血管。

第二步,脾動脈干區域淋巴結清掃。

助手將大網膜置於胃前壁與肝下緣之間,左手牽拉胃底大彎側向右上方翻轉,主刀左手下壓胰體。助手右手將脾動脈表面已分離的淋巴脂肪組織向上提拉,超聲刀從中部沿脾動脈表面解剖間隙向脾門方向裸化脾動脈干至脾葉動脈的分支處。此時,若遇到脾動脈發出的胃後動脈,超聲刀應緊貼動脈主幹裸化胃後血管並離斷,完成No.1ld淋巴結的清掃。

第三步,脾上極區域淋巴結清掃。

助手左手牽拉胃底大彎側,並向右下方牽引,主刀左手下壓門處血管。以胃網膜左血管斷端為起點,助手輕輕提起脾血管分支表面的脂肪淋巴組織,超聲刀緊貼著脾動脈終末支及脾靜脈屬支表面的解剖間隙,小心地鈍、銳性交替推、剝及切割分離,將脾上極區域各血管分支完全裸化。位於脾上極最後一支的胃短血管常很短,容易被損傷出血,此時助手應右下方充分牽拉胃底,充分暴露該血管以助主刀仔細分離。主刀繼續裸化脾葉動脈前方,徹底清掃脾門區前方脂肪淋巴組織。遂對脾後方淋巴結進行清掃。當胰尾位於脾下緣並離脾門有一定的距離時可清掃脾門後方淋巴結,此時助手左手以無損傷抓鉗向腹側提起脾血管末端,主刀左手下壓腎前筋膜(Gema筋膜),超聲刀沿 Gerota筋膜前方清掃脾血管後方淋巴結。應注意清掃時超聲刀分離平面不要超過 Gerota筋膜以免損傷其後方的腎、腎上腺及相關組織。至此,完成脾門區淋巴結清掃。

術者：鄭朝輝教授（福建醫科大學附屬協和醫院胃外科）

來源：中華胃腸外科雜誌

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