發現肺結節了，是不是得肺癌了？專家告訴你怎麼辦！

本文作者陳杭，歡迎分享，轉載須授權！

隨著現代人們生活水平的提高，大眾對健康的維護意識越來越高了，各單位等對職工的福利也越來越好了，重要的體現就是健康體檢。因此，胸部CT就成了常規的檢查項目，結果越來越多的人被發現有「肺部結節或小結節」。

的確，胸部CT較既往普通胸片更能發現肺部異常病變，包括小結節。據初步估計，每千人體檢者中就有數十人通過胸部CT查出肺部結節，這些患者有的「急切來診」，有的「按兵不動」。筆者在工作和生活中經常遇到體檢發現肺部結節的例子，他們對於結節的診治存在不少誤區，今天就肺部結節和大家談一談。

什麼是肺部結節？

1

首先，讓大家認識什麼是肺部結節。本文主要談單一的肺結節，即醫學上所謂的孤立性肺結節。孤立性肺結節指的是單一的、邊界清楚的、影像不透明的、直徑≤30 mm、周圍為含氣肺組織所包繞的病變，沒有肺不張、肺門增大或胸腔積液表現。直徑＞30 mm，我們常稱之為腫塊(惡性的概率就非常高了)。從CT上看，肺部結節分為實性結節、非實性結節(如磨玻璃結節、混合結節)。一般來講，結節越小惡性的可能性越低，據報道＞20 mm的肺部結節約40%是惡性的，＜8 mm的肺部小結節約90%以上是良性的。

臨床常見認識誤區

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正是由於大家或多或少地知道肺部結節有良性或惡性可能，導致大家在結節的認識上存在誤區，現結合筆者門診工作中遇到的例子，談談大家有哪些認識不足。

認為肺結節就是肺癌

誤區一

因健康體檢或者其他原因發現肺部結節來就診的患者中，有這種錯誤認識的患者居多數，就診時愁眉不展，茶飯不思。其實，大可不必這樣著急和悲傷，正如前面的數據顯示，絕大部分結節是良性的。退一步來講，即使體檢發現的結節是惡性的，一般也是早期的，可以手術切除而達到治癒。

若無其事，掉以輕心

誤區二

由於肺部結節很小，一般不會引起咳嗽、咯血、胸痛等肺部癥狀，部分患者也從不吸煙，因此很多人認為，「沒事，我沒啥不舒服，而且我不吸煙，不會有壞毛病的。」這部分患者和前面的正好相反，是另一個極端。早期肺癌一般不會有癥狀，這也是目前為什麼確診肺癌的患者中＞80%是晚期的重要原因。吸煙的確是肺癌的重要原因，但現在越來越多的證據表明環境污染等與肺癌相關。總之，雖然大部分結節是良性的，但並非全部。

過度診斷和治療

誤區三

一般來講，筆者門診遇到的肺部結節患者大部分是建議他們隨訪的，只有一小部分建議做進一步檢查或手術。究竟是隨訪還是進一步診治，我們要充分評估結節的良惡性後才能下決定。

關於隨訪，可能會讓患者3個月、6個月、9個月或者1年來複查，但有些患者心裡還是有疑問的，「那麼長時間才讓我來複查，萬一長大了、癌變了咋辦？」結果一兩個月就來複查，一年就做好幾次胸部CT。

在這裡，筆者特別提醒大家，醫生給的隨訪周期是有醫學原理的(根據結節特點、自身情況、腫瘤生長相關理論等等)，而不是隨意說的，而且胸部影像學檢查做多了「多吃射線」也是不好的。

此外，還有部分患者急切地想得到治療，要求醫生「吊鹽水」、「消炎」，甚至有少數患者要求直接開刀，「信息較為靈通」的患者直接要求做胸腔鏡手術。雖然這種心情可以理解，但筆者還是建議一定要冷靜，到專科醫生處就診，聽從合適的建議，不要急、不要慌。

隨訪後結節變大了就是肺癌

誤區四

這種情況在門診也經常遇到。無論是良性還是惡性結節都有可能隨著時間的推移而生長變大或發生形態改變。

那麼結節變大了，究竟如何區分是良性還是惡性呢？這是非常專業的問題。

首先，我們會判斷在多長時間內長大、長大的百分比是多少，這在醫學上是有嚴格定義的。一般來講，短期快速長大或者長期(如一兩年)才稍有長大的，肺癌的概率都是很低的(這裡我們不談特例)。

其次，我們還要進一步評估結節的特點(形態、密度、實性成分的多少、結節周邊情況、胸膜情況等等)。接著，我們可能要進一步採取診斷措施，如CT後處理技術、PET-CT、穿刺等。

所以，即使隨訪期發現「結節變大了」也不要慌張，應儘早就診再做評估。總之一句話，結節變大不等於癌變。

什麼樣的結節須受到重視？

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結節較大，比如在1～2 cm及以上，特別是形態不規則、邊上有毛刺等情況；

結節在肺的上葉；

有長期吸煙或被動吸煙(二手煙)史；

既往有腫瘤病史或直系家屬有肺癌病史；

既往或目前有肺病，如肺結核、慢性支氣管炎等；

年齡＞40歲。

發現肺結節咋辦？

一

（一圖讀懂肺結節診治流程）

上圖為肺結節處理程序思維導圖，依據2016肺結節中國專家共識內容綜合整理。（溫馨提示：大家可以保存在手機上，隨時可看~）

醫生，發現肺結節咋辦？

二

體檢後被告知肺部有結節，咋辦？肺部結節就是肺癌嗎？定期隨訪還是手術治療？以下這12個常見患者提問，聽聽呼吸科醫生是如何作答的！

病人1：我長期吸煙，1個月前體檢發現左肺實性小結節，約8毫米，我該怎麼辦？

呼吸科主任：你有長期吸煙史，對於你這種結節需要嚴密的動態觀察，你需要在發現肺結節後3個月複查胸部CT，若仍持續存在，則需要進一步行PET-CT檢查、非手術活檢或者外科手術治療。

病人2：我在當地醫院已經做了一個胸部CT，到你們醫院，為什麼還要我再做一個CT？

呼吸科主任：你在當地醫院做的是普通CT，每一層面為10毫米，可是你在我們醫院做的是256 HRCT，也叫高解析度薄層CT，每一層面為1毫米，看得更為清楚，而且可以進行三維及多平面重建，了解結節形態特徵及與周邊血管的關係，更好地做出診斷。

病人3：我照了胸部CT提示有肺結節，它會變成癌嗎？

呼吸科主任：肺部結節的惡變率大約為20%（即10個人裡面有2個人）；吸煙男性發現肺部結節後如果不及時戒煙，結節發生惡變為不吸煙者20倍。

病人4：我照了一個胸部CT提示我有肺結節，我是不是就得了肺癌？

呼吸科主任：不一定，胸部CT提示肺結節，可能是以下疾病：

良性腫瘤：包括肺錯構瘤、腺瘤、脂肪瘤、感染性肉芽腫、肺結核、肺孢子蟲病等。

良性非腫瘤疾病：閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎、肺膿腫、矽肺、纖維變性、血腫、炎性假瘤、肺梗死等。

惡性腫瘤：支氣管肺癌（腺癌、鱗癌、小細胞肺癌）、類癌、肺淋巴瘤。

轉移性腫瘤：結腸癌、乳腺癌、腎癌、頭頸部腫瘤轉移至肺。

病人5：我做了一個高解析度CT說我右肺有GGO結節，GGO結節是什麼東西啊？

呼吸科主任：肺結節是指肺實質內結節狀或者類圓形密度增高影，直徑小於3厘米。肺結節根據大小分為肺小結節與微結節；小結節為直徑小於1厘米的結節，微小結節為直徑小於5毫米的結節。結節的大小與結節的良惡性相關，結節越小，良性可能性越大，如果結節大於3厘米，稱為腫塊，多為惡性。

影像科醫生根據結節在影像學表現不同，把結節分為以下三類：

實性結節，結節為軟組織密度；

磨玻璃樣結節（GGO結節）病灶全部都是磨玻璃樣密度；

混雜性磨玻璃樣結節，病灶一部分為軟組織密度，另一部分為磨玻璃樣密度。

軟組織結節惡性相對比例高。混雜性磨玻璃樣結節大多數是惡性，少數為良性。純磨玻璃樣結節良性比例較大，部分為炎性結節，部分為惡性。

病人6：我右肺有一個1.5厘米的結節，放射科醫生說我這個結節不好，需要手術，我有點害怕，怎麼辦？

呼吸科主任：我看了你的CT片，肺結節邊緣不光整，有毛刺及淺分葉，確實傾向於惡性，需要儘早進行根治手術。但是你也不要害怕，你可以選擇我們醫院胸外科的電視胸腔鏡技術，其通過胸壁1-3個小切口，即可完成結節的切除，但是因為你的結節比較小，切除之前可採用CT引導下肺結節定位技術對病灶進行精確定位。

病人7：哪些人屬於肺癌的高危人群？

呼吸科主任：一般來說，年齡50歲以上並至少符合以下一項危險因素：

年齡在40歲以上者；

吸煙人群，包括被動吸煙者；

男性；

有職業暴露史（石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；

有惡性腫瘤病史或肺癌家族史者；

結節大小在1厘米以上，伴有毛刺樣、分葉狀或毛玻璃樣改變的；

伴隨有胸痛、咳嗽、不明原因的痰中帶血絲、消瘦、體重下降等癥狀。

病人8：為什麼目前肺癌這麼多，一發現就成了晚期？

呼吸科主任：肺癌早期診斷率極低，5年生存率僅15.6%。早期肺癌往往表現為肺結節，而目前的診療水平很難對大多數肺結節做出及時、準確的判斷；同時缺乏對結節的科學鑒別診斷方法，致使診斷延後，喪失手術機會。

病人9：醫生，聽說射線對人體有危害，你還讓我定期做CT，會不會傷害我的身體？

呼吸科主任：隨著CT技術的進步及低劑量螺旋CT的普及，1年內有限的CT掃描應當是安全的。研究表明，小於100msv對人體無影響。1個療程的放射治療劑量至少有2000msv，1次低劑量CT的放射劑量大概為1msv，1次常規劑量CT的放射劑量為3～5msv。CT掃描的肺部結節陽性檢出率為24.2%，是胸部X線攝片（6.9%）的3倍（胸片很容易漏診），因此CT是一種安全有效的隨訪手段。

病人10：肺癌除了普通胸部CT平掃能看，還有其它的檢查手段嗎？

呼吸科主任：其實如果要鑒別肺部小結節的良、惡性，最好還做一個胸部CT增強，增強造影是鑒別良惡性腫瘤的一個重要手段。另外人體若有肺癌存在，血中某些物質會增高，我們把它稱為腫瘤標誌物，例如CEA（癌胚抗原）、NSE（神經元特異性烯醇化酶）、細胞角蛋白19片段等。當然了有時腫瘤標誌物檢查也會出現假陰性或者假陽性，換句話說，有時輕度增高不一定就是肺癌，有些肺癌患者腫瘤標誌物檢查結果卻正常，因此需要結合其它手段。

病人11：醫生，我母親右肺上葉發現有一個5cm的實性腫塊，邊緣淺分葉、毛刺， 腫瘤標誌物CEA特別高，你們科牟海軍醫生建議行CT引導下經皮肺穿，我母親75歲了，可以做嗎？

呼吸科主任：從腫塊影像表現來看，傾向於惡性，需要儘快明確病理，因為病理類型不同，治療手段亦不同。從腫瘤標誌物預測你母親可能為腺癌，因肺腺癌以CEA升高為主，小細胞肺癌以NSE升高為主，鱗癌患者鱗癌相關抗原及細胞角蛋白19片段會明顯異常升高。從治療角度來說，如果你母親真是腺癌，考慮年齡大，不能耐受手術或者放化療，可以選擇靶向藥物治療，但是靶向藥物治療需要先行基因檢測。

醫生讓你母親行經皮肺穿刺活檢的建議是非常正確的。CT引導下經皮肺穿刺是肺部疾病的一種重要的診斷方法，是指在CT掃描定位協助下，通過體外的穿刺針或活檢槍對肺內病灶進行負壓吸引或切割活檢，取得病灶組織後送檢來進行診斷和鑒別診斷的一種手段，具有準確率高、創傷小、併發症少、費用低等優點。其發生率最高的併發症是氣胸及出血。

據相關報道，氣胸的發生率為12.9%～26.6%，咯血的發生率約為4%～27%，其中大部分患者可不經處理自行吸收。你母親的病灶較大，緊貼胸壁，且我們科經皮肺穿刺活檢已開展多年，因此技術熟練，併發症出現幾率較小。

病人12：我父親做了一個胸部HRCT，報告說左肺舌段腫塊影，大小約4.8cm，我把片子拿到天津腫瘤醫院讓醫生看，建議行超聲支氣管鏡檢查，能給我解釋一下超聲支氣管鏡是什麼東西嗎？

呼吸科主任：常規氣管鏡只能看到位於氣管、支氣管內的病變，而對管外病變，常常無能為力。既往醫生只能憑藉經驗進行「盲穿」。超聲支氣管鏡（EBUS）是一種在支氣管鏡前段安裝超聲探頭的設備，可清楚地顯示氣管壁結構以及氣道外縱隔內血管、淋巴結以及佔位性病變的關係，實現實時超聲引導下的經支氣管針吸活檢(EBUS-TBNA)，將普通支氣管鏡的檢查範圍從氣管支氣管腔內擴展到管腔外，相較於經皮肺穿刺對大血管以及重要臟器的位置的限制，以及縱膈檢查需要開胸、全麻，受患者體質、機能狀態的限制，超聲引導下的經支氣管針吸活檢可解決傳統技術方法難以完成的氣管支氣管外的肺內病變和縱隔病變活檢的診斷難題，有效的避免了對周圍大血管的損傷，無需全麻氣管插管，是一種高效、安全、準確的診斷方法。

簡易解讀肺部腫瘤標誌物檢驗報告單

近年來，肺部腫瘤發病率及死亡率不斷攀升，備受人們關注。通過早期篩查、積極的治療，可極大地提高患者的生活質量及生存時間。腫瘤標誌物在腫瘤的早期診斷及療效觀察方面極為重要，與常規的影像學聯合檢查，可起到事半功倍的作用。下面就為大家簡單介紹一下肺部腫瘤標誌物。

鱗狀細胞癌相關抗原(SCC)：是肺鱗癌較特異的標誌物，肺鱗癌患者血清陽性率為40%-55%，在其他類型的鱗癌中如宮頸癌、皮膚癌等也有較好的表達，而在其他類型的肺癌中陽性率極低，是特異性較好的鱗癌腫瘤標誌物。其含量的增高主要取決於腫瘤細胞的內在特性，其次為腫瘤組織的大小。此外，肝腎功能不良時SCC也會升高。

細胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)：為細胞結構蛋白，主要分布於單、復層上皮細胞內，對不同組織類型的癌細胞表達強度不同，鱗狀細胞癌最強，腺癌其次，是非小細胞肺癌最靈敏的腫瘤標誌物，對非小細胞肺癌的早期發現、療效監測和預後觀察均有重要價值。

神經特異性烯醇化酶(NSE)：是最經典的診斷小細胞肺癌的腫瘤標誌物，血清NSE是神經元和神經內分泌細胞所特有的一種酸性蛋白酶，除作為小細胞肺癌的常規標誌物外，在神經母細胞瘤、甲狀腺髓質癌等疾病中均有不同程度的升高，由於其也存在與紅細胞胞漿中，所以容易受溶血等因素的影響。

胃泌素釋放肽前體(ProGRP)：是一種在血清中可穩定存在的，極其高效的小細胞肺癌腫瘤標誌物，在多種神經內分泌源性腫瘤中含量升高，其中包括小細胞肺癌、類癌、具有神經內分泌特徵的未分化大細胞癌。腎功能不良時ProGRP也會升高，但其不受標本溶血影響，可與NSE優勢互補，對於小細胞肺癌的診斷具有高度敏感性及特異性，良性疾病及其他惡性腫瘤患者ProGRP的釋放量極少。ProGRP是監測治療效果較好的指標，治療過程及治療後定期檢測其濃度，有助於判斷療效及預測複發。

糖類抗原19-9（CA19-9）、糖類抗原125（CA125）：二者是肺腺癌較為敏感的標誌物，由於在血液循環中速度較快，敏感性高，更易於治療過程中進行療效的觀察，由於二者具有一定的交叉性，聯合檢測CA19-9與CA125可起到互補作用，提高陽性檢出率。

組織多肽抗原（TPS-A）：TPS-A是一種廣譜腫瘤標誌物，沒有組織特異性及器官特異性，在多種腫瘤增殖過程中增高，具有較高的敏感性。

癌胚抗原（CEA）：CEA是最經典的廣譜腫瘤標誌物，在各類型肺癌中都可增高，其中肺腺癌增高最明顯。

腫瘤標誌物在早期診斷、病理分型、療效觀察及預後評價中有不可估量的價值，但在實際臨床工作中，沒有任何一種標誌物會與任何一種疾病「一一對應」。所以單一檢測某種標誌物容易造成漏診及誤診，而採用聯合檢測多種腫瘤標誌物，則能改變其局限性，增加檢測準確率，可謂「團隊作戰力量大」。

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