基層糖尿病微血管病變篩查與防治專家共識
中國微循環學會糖尿病與微循環專業委員會
引用本文：中國微循環學會糖尿病與微循環專業委員會. 基層糖尿病微血管病變篩查與防治專家共識[J]. 中國醫學前沿雜誌（電子版）, 2018, 10(2): 17-25.
http://www.yixueqianyan.cn/CN/abstract/abstract2462.shtml
隨著人們生活方式的改變和社會人口老齡化進程的加劇，糖尿病正成為一種全球範圍內的慢性流行性疾病。據國際糖尿病聯盟估計，至2030年，世界範圍內2型糖尿病患者數量將達到5.92億[1]。糖尿病的管理不僅要實現理想的血糖控制，更要通過良好的代謝控制達到預防慢性併發症、提高患者生活質量及延長患者壽命的目的。在糖尿病慢性併發症中，視網膜、腎臟及外周神經的微血管併發症是各類型糖尿病的特異性表現[2]，對患者生活質量的影響非常嚴重[3]，是糖尿病患者致死、致殘的重要原因，嚴重降低了患者的生活質量，加重了家庭和社會的經濟負擔。
1
我國糖尿病微血管併發症的流行病學現狀及衛生經濟負擔
糖尿病微血管併發症最主要的危險因素是糖尿病病程和高血糖。資料顯示，我國糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）的患病率為24.7%～37.5%[4]，病程＜5年者眼底病變患病率為38.0%～39.0%；病程5～10年者眼底病變患病率為50.0%～56.7%；病程＞10年者眼底病變患病率增至69.0%～90.0%[5]。目前我國尚缺乏全國性的糖尿病腎臟疾病（diabetic kidney disease，DKD）流行病學調查資料，但就基層而言，2009—2013年的資料提示，我國社區2型糖尿病患者DKD患病率已高達40%左右[6]，我國16.4%的終末期腎病患者由DKD所致[6]。糖尿病診斷後，病程3年、10年、15年、20年、25年的DKD累計患病率分別為3%、6%、10%、28%、56%[7]。最近關於新診斷2型糖尿病患者的全國多中心研究顯示，平均病程為8.1年的2型糖尿病患者神經病變的患病率為15.2%[8]。本共識主要描述糖尿病周圍神經病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）。數據顯示，伴微血管併發症的糖尿病患者年直接醫療費用是無併發症患者的3.18倍[9]。因此，微血管併發症的防治是2型糖尿病管理中非常重要的環節。
2
基層醫療衛生機構糖尿病微血管併發症管理現狀
基層醫療衛生機構在糖尿病及其併發症的防控中擔任重要角色。我國87%的糖尿病患者就診於縣級及以下醫療機構，而農村人群糖尿病的知曉率、治療率及控制率均低於城市人群（24.6% vs 38.7%，21.5% vs 32.7%，38.6% vs 40.8%）[10]。然而，基層醫療衛生機構尚缺乏完整和規範的糖尿病微血管併發症篩查、防治及管理流程。以DR為例，50%以上就診於基層醫療衛生機構的糖尿病患者未被告知應定期接受眼底檢查，近70%的糖尿病患者未接受規範的眼科治療，90%具有激光治療指征的DR患者未接受激光治療[11]。
3
基層醫療衛生機構糖尿病微血管併發症的篩查、診斷、隨訪教育及分級診療建議
3.1
基本配置建議（參考附錄1）
我國2017年發布的《中國糖尿病視網膜病變防治指南（基層版）》[12]和同年美國糖尿病學會（American Diabetes Assoc-iation，ADA）發布的DR指南[13]中都強調了2型糖尿病患者應在診斷後進行眼底篩查，並明確了眼底照相在DR篩查和診斷中的地位與意義。在當地醫院缺乏有資質的眼科醫師時，免散瞳眼底照相可以作為DR篩查的有效措施；但應由有經驗的眼科醫師或經過認證的智能遠程系統輔助讀片。同時，眼底照相操作簡便，應在患者初診時進行。因此，本共識建議將免散瞳眼底照相機作為基層醫療衛生機構篩查DR的首選設備進行配置，在無相關技術及設備的情況下，建議轉診至上一級醫院進行檢查。
尿微量白蛋白排泄的檢測方法包括尿白蛋白/尿肌酐比值（ACR）及尿白蛋白定量等，檢測技術已較為成熟，ACR與尿白蛋白定量比較，具有快速、簡便、精確等特點[14,15]。這些檢測方法在多數基層醫療衛生機構均能開展或可外送第三方檢測機構，因此本項共識建議將尿ACR作為基層醫療衛生機構DKD篩查的首選方法。
近年來，隨著檢查技術的進步，DPN的診斷率有所提高。目前的評估主要依據患者臨床癥狀和體征。5項檢查（踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺）等方法半定量評估患者的神經病變程度。本共識建議基層醫療衛生機構配置神經病變篩查工具，條件允許的情況下可考慮配備感覺閾值測定儀，用以評估DPN。
3.2
篩查與隨訪
篩查項目與隨訪頻率推薦見表1。
3.3
糖尿病微血管併發症的診斷
DR的診斷參考2017年《中國糖尿病視網膜病變防治指南（基層版）》[12]，依據散瞳後眼底鏡檢查或眼底照相結果進行診斷與分級。DKD的診斷標準參考《美國腎臟基金會腎臟病預後質量倡議（NKF-K/DOQI）指南標準》[15]。DPN的診斷參考《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》的診斷標準[17]（詳見附錄2）。如要確診是否為DKD或糖尿病合併腎臟疾病，需行腎穿刺活檢。
3.4
分級診療服務目標與轉診機制
（1）國家分級診療制度中關於不同等級醫院的分工：2015年9月，國務院辦公廳印發《國務院辦公廳關於推進分級診療制度建設的指導意見（國辦發〔2015〕70號）》[18]，部署加快推進分級診療制度建設，形成科學有序的就醫秩序，全面提高人民衛生服務水平，進一步保障和改善民生。分級診療模式可概括為16個字：基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動。基層醫療衛生機構具備常見慢性病的診療能力，是實施分級診療的重要基礎。在糖尿病患者的長期管理中，加強基層醫療衛生機構醫師和護士糖尿病專業知識的規範化培訓，以患者的需求為中心，充當糖尿病首診、知識宣教、長期隨訪的主力軍。二級醫院組建糖尿病專業管理團隊，全面管理糖尿病患者的血糖、血壓、血脂，著力於糖尿病的診斷、併發症的篩查及慢性併發症的診治，發揮承上啟下作用。三級醫院積極將診斷明確、病情穩定的患者轉診至基層醫療衛生機構是實施分級診療的關鍵。由不同等級醫院實現有效的臨床交流和互動，構建專科聯盟，達到迅速、便捷、規範化的雙向轉診，真正做到上下聯動。
（2）基層醫療衛生機構糖尿病微血管併發症分級診療和雙向轉診建議：糖尿病患者適時地雙向轉診是為了確保患者得到早期篩查和安全有效的治療，最大限度地發揮基層醫療衛生機構和專科醫療機構各自的優勢；同時也是應對在糖尿病微血管病變篩查中所面臨的我國基層醫療衛生機構資源配置不平衡、尤其是篩查設備配備不足問題的有效解決方法之一。轉診對象的納入標準（以糖尿病微血管併發症患者為對象）如下，滿足下列任一條件者需進行雙向轉診。
轉往上級醫院：①基層醫療衛生機構缺乏糖尿病微血管併發症篩查設備；②糖尿病微血管併發症患者需調整治療方案；③糖尿病患者出現嚴重微血管併發症或病情進一步惡化，基層醫療衛生機構缺乏進一步改善微血管併發症的治療手段，醫患雙方均同意轉往上級醫院就診。
轉往基層醫療衛生機構：①患者在當地中心醫院或三級甲等醫院完成糖尿病微血管併發症的篩查項目；②治療方案確定且血糖基本控制穩定；③糖尿病微血管併發症患者的癥狀和體徵得到控制或改善，醫患雙方均同意轉回基層醫療衛生機構。
糖尿病微血管病變篩查與防治雙向轉診流程見圖1，具體併發症篩查與防治雙向轉診流程見圖2—4。
3.5
患者管理與教育
基層醫療衛生機構醫師需要為患者建立糖尿病及其併發症相關檔案，主要包括患者的基本信息、一般資料、DR、DKD、DPN、自主神經病變篩查記錄。具體篩查記錄表格見附錄1。
4
基層醫療衛生機構糖尿病微血管併發症的預防和治療
4.1
糖尿病微血管併發症的篩查與預防
積極控制血糖、血壓、血脂等危險因素是預防和延緩糖尿病微血管併發症的基礎，基本原則包括糾正高血糖、高血壓及血脂異常[17]。
（1）血糖控制：DCCT、UKPDS、VADT等多項臨床研究結果均顯示強化血糖控制可以降低糖尿病微血管併發症的發生風險[19]。大多數成人2型糖尿病患者合理的糖化血紅蛋白（HbA1c）目標是＜7%。研究證明，嚴格控制血糖，使HbA1c＜6.5%，可以更好地預防糖尿病微血管併發症的發生[20]。對於經過生活方式干預和規範口服降糖葯治療3個月血糖仍不能達標的2型糖尿病患者，需及時使用胰島素治療[17]。此外，具有降糖之外微血管病變防治效應的降糖葯應優先選擇。基層醫療衛生機構在使用胰島素時可優先考慮使用方便、低血糖風險小的胰島素產品，如基礎胰島素等。目前，國內外指南對糖尿病微血管併發症防治的降糖藥物並無特別推薦，但有研究顯示，及時開始胰島素治療可以延緩糖尿病患者微血管瘤和DR的進展[21]。ORIGIN研究亦顯示，甘精胰島素可延緩糖尿病患者DKD和微量白蛋白尿的進展[22]。
（2）血壓控制：2型糖尿病患者每次隨訪均需監測血壓。對於糖尿病合併高血壓的患者，除接受生活方式干預外，需立即行藥物治療，以及時達到血壓控制目標，無DKD的糖尿病患者血壓控制目標為≤140/90 mmHg，有DR、DKD或腦血管損傷患者的血壓控制目標為≤130/80 mmHg[15]。降壓藥物的選擇如下：血管緊張素轉化酶抑製劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）、噻嗪類利尿劑或鈣通道阻滯劑（CCB），通常需聯用多種降壓藥物。對於微量白蛋白/肌酐比值（UACR）≥300 mg/g肌酐或30～299 mg/g肌酐的糖尿病患者，推薦採用最大可耐受劑量ACEI或ARB作為高血壓治療的一線用藥[15,16,23]。不建議ACEI和ARB聯用[24]。使用ACEI、ARB或利尿劑時，需注意檢測患者血肌酐、估算腎小球濾過率（eGFR）及血鉀水平。
（3）血脂控制：2型糖尿病患者每年應至少進行1次血脂檢查。接受調脂藥物治療者，根據評估療效的需要可增加檢查次數。目前常用的降脂藥物主要包括：他汀類、貝特類、煙酸類、膽酸螯合劑、依折麥布、n-3脂肪酸製劑。在進行降脂藥物治療時，應將降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）作為首要目標。未合併冠心病患者的LDL-C＜2.6 mmol/L，合併冠心病患者的LDL-C＜1.8 mmol/L[17]。若甘油三酯＞5.7 mmol/L，可在生活方式干預的基礎上使用降低甘油三酯的藥物，以降低急性胰腺炎的發生風險。FIELD研究顯示，非諾貝特可減緩DR進展，減少激光治療需求[25]。糖尿病微血管併發症預防的推薦意見見表2。
4.2
糖尿病微血管併發症的治療
對於已合併DR、DKD或DPN的糖尿病患者，延緩併發症進展、及時給予針對性治療可最大限度地保護靶器官，減少失明、終末期腎病及糖尿病足等事件的發生。積極控制血糖、血壓、血脂仍是糖尿病治療的基礎[16]。改善微循環治療是針對糖尿病微血管病變重要的臨床治療方法，改善糖尿病微循環用藥應遵循「早期、個體化、合理聯合、重視安全」的原則[26]。
（1）DR：改善微循環治療可能延緩DR的進展[27-29]。①胰激肽原酶，可增加毛細血管血流量，激活纖溶酶，降低血液黏度，改善血流變；②羥苯磺酸鈣，可抗氧化應激和炎症，維護視網膜屏障完整性，抑制新生血管生成，延緩DR進展；③抗血管內皮生長因子藥物，包括雷珠單抗和貝伐單抗，可用於各種原因引起的黃斑水腫、視網膜新生血管等。對於重度非增殖型糖尿病視網膜病變（non-proli-ferative diabetic retinopathy，NPDR）及增殖型糖尿病視網膜病變（proliferative diabetic retino-pathy，PDR）的糖尿病患者需請眼科醫師會診。高危PDR和部分嚴重NPDR患者可行激光光凝術。
（2）DKD：DKD患者需優質低蛋白飲食，戒煙，嚴格控制血壓、血糖、血脂及尿酸水平。腎功能不全患者可優先選擇經腎臟排泄較少的降糖葯，嚴重腎功能不全患者應採用胰島素治療[30]。使用過程中應加強血糖監測，及時調整胰島素的用量。降壓藥首選ACEI/ARB[17,19]，在降低血壓的同時可有效減少蛋白尿。此外，改善微循環治療可能延緩DKD進展：①胰激肽原酶對DKD具有一定療效[31]，但同樣需要高質量的隨機對照研究進一步證實；②前列地爾與貝前列腺素鈉可舒張血管平滑肌，發揮擴血管作用，同時通過降低血液黏度、改善紅細胞變形能力，從而改善微循環；③文獻報道，銀杏葉提取物、丹參提取物、黃芪製劑等中藥製劑可能發揮一定的腎臟保護作用[26]，但總體上仍缺乏高質量和大型研究數據的支持。對於eGFR＜30 ml/（min?1.73m2）的DKD患者應請腎臟專科醫師治療；若eGFR＜15 ml/（min?1.73m2），需考慮替代治療，如進行血液透析治療等。
（3）DPN：積極嚴格地控制高血糖並保持血糖穩定是預防和治療DPN最重要的措施。針對神經病變發病機制的治療[17]包括：①神經修復，常用藥物有甲鈷胺、神經生長因子等；②神經營養因子、肌醇、神經節苷酯及亞麻酸等。針對神經病變發病機制的治療包括：①抗氧化應激：通過抑制脂質過氧化，增加神經營養血管的血流量，提高神經Na+-K+-ATP酶活性，保護血管內皮功能，常用藥物為硫辛酸；②改善代謝紊亂：醛糖還原酶抑製劑，常用依帕司他等；③改善微循環：周圍神經血流減少是導致DPN發生的重要因素，通過擴張血管，改善血液高凝狀態和微循環，提高神經細胞的血氧供應，可有效改善DPN患者的臨床癥狀，常用藥物包括前列地爾、貝前列腺素鈉、西洛他唑、己酮可可鹼、胰激肽原酶、CCB及活血化瘀類中藥等。糖尿病微血管併發症治療的推薦意見見表3。
5
總結與展望
衷心希望《基層糖尿病微血管病變篩查與防治專家共識》的發布能夠為推動我國基層糖尿病防控的發展貢獻力量，希望基層醫療衛生機構能在微血管併發症篩查和管理方面多方聯動，逐步完善，真正有效地預防和控制糖尿病微血管併發症的發生髮展，改善患者生存質量，減輕患者家庭和社會衛生經濟負擔。
主要執筆專家：
孫子林?李?紅?李凱利?王?清?
王新玲 塗?萍?王鳳華?吳?靜?
嚴孫傑?張力輝 陳青雲?楊兵全?
郭海健
形成共識撰寫及審核的專家（按姓氏拼音排序）
陳繼芳?江蘇省句容市人民醫院內分泌科
陳青雲?廣西醫科大學第一附屬醫院內分泌科
丁福萬?江蘇省鹽城市第三人民醫院內分泌科
方?琪?蘇州大學附屬第一醫院神經內科
管宇宙?北京協和醫院神經科
郭海健?江蘇省疾病預防控制中心
李?紅?昆明醫科大學第一附屬醫院內分泌科
李凱利?新疆醫科大學附屬中醫醫院內分泌中心
李玉亭?山東省微山縣人民醫院內分泌科
劉?靜?甘肅省人民醫院內分泌糖尿病科
劉新亮?江蘇省盱眙縣人民醫院內分泌科
孫子林?東南大學附屬中大醫院內分泌科
塗?萍?南昌市第三醫院內分泌代謝科
王?清?吉林大學中日聯誼醫院內分泌代謝科
王鳳華?首都醫科大學附屬北京同仁醫院眼科
王新玲?新疆維吾爾自治區人民醫院內分泌科
王學群?廣東省博羅縣人民醫院內分泌科
吳?靜?中南大學湘雅醫院內分泌科
郗光霞?山西醫學科學院山西大醫院內分泌科
邢昌贏?南京醫科大學第一附屬醫院腎內科
徐玉善?昆明醫科大學第一附屬醫院內分泌科
薛耀明?南方醫科大學南方醫院內分泌科
嚴孫傑?福建醫科大學附屬第一醫院內分泌科
楊兵全?東南大學附屬中大醫院內分泌科
張力輝?河北醫科大學第二醫院內分泌科
秘書：
徐?偉?徐州市中心醫院內分泌科
袁?揚?東南大學附屬中大醫院內分泌科
附錄1 糖尿病微血管併發症篩查指標及設備配置建議
附錄2 糖尿病微血管併發症診斷標準
（1）糖尿病視網膜病變（DR）的診斷：DR依據散瞳後眼底鏡檢查或眼底照相結果進行診斷與分級。診斷與分級標準參照目前全球統一的「糖尿病視網膜病變和糖尿病黃斑水腫疾病嚴重程度分級標準」。
（2）糖尿病腎臟疾病（DKD）的診斷標準
（3）糖尿病周圍神經病變（DPN）的診斷：DPN是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現周圍神經功能障礙相關的癥狀或體征，其中最常見及最具代表性的是糖尿病遠端對稱性多發性神經病變（DSPN）。DSPN診斷標準如下：
附錄3 各項糖尿病微血管併發症檢查方法及步驟
DR：眼底檢查或眼底照相。
DKD：指導患者留取血、尿標本。
DPN：
（1）音叉：深感覺評估，初步評估粗感覺纖維的功能。將振動的128 Hz音叉末端置於雙足趾背面的骨隆突處各測試3次，在患者閉眼的狀況下，詢問患者能否感覺到音叉的振動，3次中2次以上回答錯誤判為振動覺缺失，3次中2次以上回答正確則判為振動覺存在。
（2）尼龍單絲：深感覺評估。初步評估粗感覺纖維的功能。以雙足趾及第Ⅰ、第Ⅴ跖骨頭的掌面為檢查部位（避開胼胝及潰瘍部位），將單絲置於檢察部位壓彎，持續1～2秒，在患者閉眼的情況下，回答是否感覺到單絲的刺激，於每個部位各測試3次，3次中2次以上回答錯誤則判為壓力覺缺失，3次中2次以上回答正確則判為壓力覺存在。
（3）溫覺：淺感覺評估，初步評估細感覺纖維的功能。記錄患者溫度覺正常或異常。任意一側溫度覺異常，即判為陽性；雙側溫度覺正常，則判為陰性。
（4）痛覺：淺感覺評估，初步評估細感覺纖維的功能。任意一側針刺痛覺缺失，即判為陽性；雙側針刺痛覺均存在，則判為陰性。
（5）踝反射：深反射檢查，針對脛神經的傳導功能；雙側踝反射同時出現減弱或消失時判為陽性；僅單側出現踝反射減弱、消失、亢進及正常時均判為陰性。
（6）感覺閾值測定：一般選用振動感覺閾值（VPT）檢測儀進行測定，對平仰卧的糖尿病患者肢體進行感覺檢查，可選擇內踝及第一足趾部位進行測定，對兩側分別檢測。首先採用低檔的初始電壓，隨時間慢慢增加電壓，直至患者四肢有比較明顯的感覺為止，記錄測定的感覺閾值。
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