篩查新方法 開啟結直腸癌早期診斷之門

「復旦大學附屬中山醫院結直腸中心 復旦大學普通外科研究所 許劍民 林奇 常文舉·篩查新方法 開啟結直腸癌早期診斷之門，[540].醫師報,2018-3-15（23）」

1月18~20日，2018年美國臨床腫瘤學會胃腸腫瘤研討會（ASCO GI 2018）於美國舊金山召開。本次會議的主題是「多學科照護：各地實踐，全球成果」。ASCO GI匯聚了每年胃腸腫瘤領域的前沿性研究，指導臨床治療發展方向，吸引世界各國專家和學者的關注，再次向全球傳遞了胃腸道腫瘤領域的最新科研成果。大會主席Jover教授稱，「這次會議的重要目的是讓與會者了解問題的嚴重性及其可能的原因，並關注世界各地不同的實踐。來自世界各地不同背景的發言者會給觀眾一個全面的視角。」

許劍民 教授

我國結直腸癌發病率和死亡率分別居惡性腫瘤的第五位和第三位，近年來仍呈快速上升勢頭，在國內一線城市其發病率已躍居消化道腫瘤之首。由於很多患者對接受基於糞便的篩查方法和結腸鏡檢查存在顧慮，以至我國結直腸癌早期診斷率＜15％，約50％的結直腸癌患者在初診或術後發生遠處轉移，5年生存率＜20％。

結直腸癌早期診斷方面，傳統篩查方法已無法滿足臨床需要。如檢測血清CEA靈敏度和特異度僅20％~45％，糞便隱血試驗靈敏度＜60％。結腸鏡檢查是診斷結直腸癌的「金標準」，但結腸鏡篩查尚未被社會大眾廣泛接受。

近年來，一些新的非侵入性、依從性相對較高的檢查手段逐漸被應用於結直腸癌的篩查。德國研發了Septin9 DNA甲基化（mSEPT9）結直腸癌篩查試劑盒，靈敏度高達74.8％。同時，《中國早期結直腸癌篩查及內鏡診治指南（2014，北京）》也將血漿Septin9甲基化檢測列入早期結直腸癌低危人群篩查流程。

大會現場

液體活檢嶄露頭角

台灣研究者在本次會議上的一項前瞻性研究報告表明，檢測血液中循環腫瘤細胞（CTC）的液體活檢方法發現早期結直腸癌的敏感性達80%以上。而既往有關CTCs的研究多聚焦於進展期結直腸癌。這項臨床研究的新穎之處在於通過檢測CTC可以發現早期結直腸癌，而早期發現和治療更有可能治癒癌症。

液體活檢技術是基於血液和尿液等體液樣本，檢測包括腫瘤指標（如癌胚抗原CEA、CTCs）、循環腫瘤DNA（ctDNA）、血漿miRNA和外泌體等腫瘤特異性標誌物的技術。與傳統手術切除標本病理學檢查相比，液體活檢具有無創性、可實時動態重複檢測。如前文提到的Septin9 DNA甲基化檢測，顯示其在結直腸癌早期診斷中的應用潛力。

標誌物檢測特異性 靈敏度更高

外周血中較為穩定的miRNA（如miR-21、miR-92a和miR-17-3p等）及血清核小體標誌物檢測也具有一定的臨床應用價值。隨著生物學檢測技術的進步，ctDNA和CTC近年來獲得了大量的關注和研究，已報道大量有關進展期結直腸癌術後的預後判斷和複發監測。ctDNA水平與腫瘤負荷及分期相關，可用於評價腫瘤治療效果和有無微小殘留病灶，並作為預後評估指標，較現有臨床上常用的血漿蛋白標誌物具有更好的靈敏度和特異性。

ctDNA還攜帶有腫瘤細胞遺傳信息，檢測外周血中相關基因（如KRAS、NRAS等）突變丰度可為臨床耐葯的發生提供依據。研究表明，該方法較影像學檢查可提前10個月預測耐葯發生。與ctDNA相比，CTC在液體活檢領域中的應用起步更早。目前在結直腸癌中應用較為廣泛的主要集中在術前或術後以特定標記物（如CellSearch系統採用EpCAM和CK）捕獲的CTC的數量來作為手術預後評估的參考、治療方案的選擇（治療前基線CTCs數目≥3個/7.5ml的患者可從強化療方案中獲益）和轉移性結直腸癌的療效預測。

新型檢測方法已獲益

白血病患者初始治療後通過檢測外周血中的白血病細胞指導後續治療已經成為白血病治療的常規臨床實踐。早期腫瘤治療前即可檢測到ctDNA的存在，但是和進展期腫瘤相比，檢出率明顯較低。在多種實體腫瘤中已經證明，術後或根治性放療後可以持續檢測到ctDNA的存在，預示高複發風險。

通過進一步測序發現，血漿中ctDNA和原發腫瘤灶中存在同樣的基因突變。其中2016年發表的一項發研究表明，基於大規模平行測序分析技術，檢測了230例術後的Ⅱ期結直腸癌病人共計1046個血液標本，評估是否存在病灶微殘留。對於178例未行術後輔助化療的患者，其中14例（7.9%）檢測到術後ctDNA存在。而在這14例患者中，11例（79%）在中位隨訪27個月時出現腫瘤複發。對於164例術後ctDNA檢測陰性的患者，僅有16例（9.8%）在隨訪過程中出現複發。

對於52例接受術後輔助化療的患者，化療結束後仍檢測到ctDNA與較短的無複發生存期相關。術後ctDNA檢測陽性的患者無複發生存時間較ctDNA檢測陰性者明顯縮短。單因素和多因素分析結果也表明，術後ctDNA狀態是無複發生存的最強獨立預後因素。因此，有必要對術後外周血中ctDNA陽性的Ⅱ期結腸癌患者進行輔助治療。ctDNA在腫瘤早期診斷中的報道較少，需要更先進的檢測方法才能檢測出極微的量。

在非小細胞肺癌研究中，研究者運用了新的檢測方法能夠檢測出少量ctDNA中TP53的突變，但是其中早期病例的檢測率僅為35.7%，作為發現早期腫瘤的指標，敏感性明顯較低。另一項以數字PCR為基礎的檢測技術檢測了640例包括結直腸癌、胃癌、食道癌等腫瘤患者血漿中的ctDNA，檢測率為48%~73%，同樣作為發現早期腫瘤的檢測技術，很難滿足臨床需要。另外需要解決的問題是ctDNA作為早期發現腫瘤的標記物特異性不足。

特異性達97.3%

有報道表明非腫瘤病人中，可以發現11.4%存在ctDNA-TP53的突變。在良性卵巢疾病病人的外周體液和血液中發現有低水平的TP53突變。也有研究發現白血病相關基因突變率隨年齡增長而增高。因此，需要研究出更加敏感的檢測技術和更特異的腫瘤相關突變基因來提高敏感性和特異性。

檢測CTC數目是液體活檢的一種重要方式。在這項臨床試驗中，研究者對總計620例患者進行了液體活檢，其中438例患者在隨後的腸鏡檢查中發現攜帶癌前病變或者不同分期的結直腸癌，而182例患者在結腸鏡檢查中沒有發現任何癌前病變。研究者在雙盲的情況下將液體活檢和腸鏡檢查的結果進行比較，結果表明，使用CMx平台檢測CTC數目的方法，其特異性達到了97.3%，超過目前使用的糞便隱血試驗。

結語

液體活檢在結直腸癌診療中的應用前景無疑是廣闊的，且具有重大應用價值，但目前仍存較多問題：檢測平台和技術的建立，技術人員的培訓和檢測費用居高不下等。因CTCs數量極少（每106~108個正常血細胞中僅能捕獲1個CTC），現有CTCs陽性富集方法通常基於上皮細胞黏附分子等，檢出率極低，且無法檢測到上皮間質轉化表型的細胞。

儘管已有陰性富集系統的報道，由於細胞間的高度異質性，仍存在需分離大量CTCs以獲得腫瘤代表性基因突變頻譜的困難。ctDNA被認為代表整個腫瘤基因組的平均值，不受富集標誌物的限制，比少量CTC分析更準確。然而，ctDNA表達水平可能受非特異性因素，如炎症、創傷或良性病變的影響。目前，需要進行技術優化，降低成本、提高檢測精度，以將這些技術應用於臨床。同樣需要樣本量較大的前瞻性研究進一步進行驗證。

《醫師報》3月15日23版

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