國醫鄧鐵濤辨證論治心衰

充血性心力衰竭(簡稱心衰)是臨床上極為常見的危重症,是多數器質性心臟病幾乎不可避免的結局。其發病率在普通人群中約為1%,隨著年齡的增加,發病率相應升高,在65歲以上人群中約達8‰。而且心衰死亡率高,在確診後5年死亡率達45%-60%,嚴重心衰(休息時亦有心衰癥狀)的1年死亡率達50%以上,因此,心衰的防治一直是倍受重視的研究課題。

近年來,現代醫學對心衰的研究雖有長足的進步,但在治療方面仍無種堪稱理想的方法,作為一線藥物的利尿劑、強心苷、血管擴張劑都具有較大的毒副作用,且遠期療效尚不肯定。中醫中藥防治心衰的研究也已做了大量工作。由於中醫注重整體機能的調理,糾正心衰所存在的陰陽失調,從根本上糾正心衰的病理生理基礎,加之中藥副作用少,適於長期使用,因而在心衰的治療方面具有良好的前景。心衰一般屬於中醫學「怔忡」、「心痹」、「心水」、「喘證」、「水腫」、「氣衰陽脫」等病證的範疇,根據本人的臨床體會,對心衰的辨證論治應該首先辨明病位,詳審病機L,同時宜與兩醫的辨病結合起來,從而搜出新的規律,以提高辨證論治的水平。

1. 五臟相關,以心為本,他臟為標

辨證首先要辨明病位，不明病位則不知病之所處，治療不能有的放矢，自然難望收效。心衰病位在心,但不局限於心。五臟是一個相互關聯的整體。在心衰的發生髮展過程中,肺脾腎肝都與心互相制約,互相影響。將心孤立起來看待就不可能正確地認識心衰的病因病機。如久患肺病,失於肅降治節之功,通調水道不利,水津不布,痰水內結,則可過傷心陽,阻塞心氣;久患腎病,腎精虧乏,命門火衰,精虧不能生血以上奉於心,火衰則氣化不利而水飲內停，以致心體失養,水氣凌心;「脾病不能為胃行其津液,氣日已衰,脈道不利。」這些都可能是誘發心衰或使心衰加重的因素。反過來，心衰又可以引起多臟腑的功能衰竭。如心衰時,充血性心力衰竭(簡稱心衰)是臨床上極為常見的危重症,是多數器質性心臟病幾乎不可避免的結局。其發病率在普通人群中約為1%,隨著年齡的增加,發病率相應升高,在65歲以上人群中約達8‰。而且心衰死亡率高,在確診後5年死亡率達45%-60%,嚴重心衰(休息時亦有心衰癥狀)的1年死亡率達50%以上，因此,心衰的防治一直是倍受重視的研究課題。

近年來,現代醫學對心衰的研究雖有長足的進步,但在治療方面仍無種堪稱理想的方法,作為一線藥物的利尿劑、強心苷、血管擴張劑都具有較大的毒副作用,且遠期療效尚不肯定。中醫中藥防治心衰的研究也已做了大量工作。由於中醫注重整體機能的調理,糾正心衰所存在的陰陽失調,從根本上糾正心衰的病理生理基礎,加之中藥副作用少,適於長期使用,因而在心衰的治療方面具有良好的前景。

心衰一般屬於中醫學「怔忡」、「心痹」、「心水」、「喘證」、「水腫」、「氣衰陽脫」等病證的範疇,根據本人的臨床體會,對心衰的辨證論治應該首先辨明病位,詳審病機，同時宜與兩醫的辨病結合起來,從而搜出新的規律,以提高辨證論治的水平。血脈瘀阻,肺氣怫鬱而喘咳;母病及子,中陽不運而脘痞納呆;水火不濟,心腎兩虛而水飲停積等。辨證必須分清標本主次。正如《素問》所言:「知標本者,萬舉萬當,不知標本,是謂妄行」。就臟腑病位而言,也有標本之別。心衰雖關聯五臟,但以心病為本,他臟為標,治療應重點調理心臟的氣血陰陽。

2. 本虛標實,以心陽虧虛為木,瘀血水停為標

病位確定,則應詳審病機。心衰雖然病情複雜,表現不一,但病機可以概括為本虛標實,以心之陽氣(或兼心陰)虧虛為本,瘀血水停為標。心主血脈,血脈運行全賴心中陽氣的推動,誠如《醫學入門》所說:「血隨氣行,氣行則行,氣止則止,氣溫則滑,氣寒則凝。」心之陽氣虧虛鼓動無力,血行滯緩,血脈瘀阻,從而出現心衰。故心臟陽氣(兼陰血)虧虛是心衰之內因,是心衰發病及轉歸預後的決定因素,標實則由本虛發展而來。陽氣虧虛可以導致血瘀,也可以導致水飲停積。

心居胸中,為陽中之陽。心氣心陽虧虛,則見氣短,喘咳倚息,勞動則甚;重者張口抬肩,汗出肢冷,舌淡胖,脈沉細,甚者浮大無根。兼見口乾心煩,舌嫩紅少苔,則氣(陽)損及陰,致氣陰兩虛，陽虛水腫,則見水腫以下肢為甚,尿少,心悸,神疲,舌淡胖,苔白,脈沉細或虛數。甚則氣促咳唾,胸脅脹痛,肋間飽滿,形成懸飲。陽虛血瘀,則見心悸氣促,胸中隱痛,咳唾血痰,唇紫,爪甲紫暗,頸部及舌下青筋顯露,脅下痞塊,舌質紫暗,脈沉細澀。

一般認為,水腫形成主要與肺脾腎三臟有關,所謂其標在肺,其本在腎,其制在脾。但就心衰而言,水飲停積的根本原因還是心陽不足。另外,水飲亦與血瘀有關,所謂「血不利則為水」。瘀血水飲雖繼發於陽氣虧虛,但一旦形成又可進一步損傷陽氣,形成由虛致實,由實致更虛的惡性病理循環。因此,截斷這一惡性循環的關鍵在於補虛固本,在補虛的基礎上兼以活血化瘀,利水祛痰消腫,絕不可標本倒置,專事攻逐,愈傷其正。

3. 陰陽分治,以溫補陽氣為上

根據上述的認識和辨證,治療必須重點調補心臟的氣血陰陽。而氣屬於陽,溫陽即所以補氣；血屬於陰,滋陰即所以養血。因此,辨治心衰主要可分為兩大類型,即心陽虛型與心陰虛型,故立溫心陽和養心陰為治療心衰的基本原則,代表方為暖心方(紅參、熟附於、苡仁、橘紅等)與養心方(生曬參、麥冬、法半夏、茯苓、田三七等),前者重在溫心陽,後者重在養心陰,分別用於陽氣虛和氣陰兩虛的心衰患者。方均以人蔘為主葯,培元益氣,一配附子溫陽,一配麥冬養陰,意苡仁、茯苓健脾以利水,法夏、橘紅通陽而化痰,三七雖主功活血,但與人蔘同科,也有益氣強心的作用。二方均屬以補虛為主,標本兼顧之劑。

除二方外,陽虛亦可用四君子湯合桂枝甘草湯或參附湯,加五爪龍、北芪、酸棗仁、柏子仁等;陰虛用生脈散加沙參、玉竹、女貞、旱蓮、桑椹子等。在此基礎上,血瘀者加用桃紅飲(桃仁、紅花、當歸尾、川芎、威靈仙)或失笑散,或選用丹參、三七、雞血藤等;水腫甚者加用五苓散、五皮飲;兼外感咳嗽者加稀薟草、北杏仁、紫菀、百部;喘咳痰多者加蘇子、白芥子、萊菔子、膽南星、海浮石;濕重苔厚者加苡仁。喘咳欲脫之危症則用高麗參合真武湯濃煎頻服,配合靜脈注射麗參針、參附針或參麥針,以補氣固脫。

陰陽為八綱之首,《景岳全書·傳忠錄》日:「凡診病施治,必須先審陰陽,乃為醫道之綱領。陰陽無謬,治焉不差,醫道雖繁,而可以一言蔽之者,日陰陽而已」,辨治心衰亦然。之所以陰陽分治,還有其病機根據其一,心衰雖可暴及五臟六腑,但以心病為本,調理心之氣血陰陽,為治本之法。其二,心衰雖有氣血陰陽虛損之不同,但氣屬陽,血屬陰,辨明心陰心陽,則心氣心血已在其中。其三,心氣虛是心衰最基本的病機,在所有患者都有不同程度的存在,乃心哀之共性。若進一步發展,則有由氣損及陰或氣損及陽的兩種可能,臨床出現心氣陰虛和心陽氣虛兩種證候。其四,標實證多以兼證出現,可見於各類型心衰患者,治療也只能在補虛方葯上加味。由此可見,雖然只分二證,但提綱挈領,概括其餘。

臨證在辨明陰陽的基礎上,可視臟腑虛實的具體情況,靈活變通,隨症加減。陰陽分治之中,又以溫補陽氣為上。《素問·生氣通天論》說:「陽氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰,故天運當以日光明。」心屬火,為陽中之陽,人體生命活動有賴於心陽的溫煦。心衰就是因為心陽氣虛,功能不全,血脈運行不暢,以致臟腑經脈失養,功能失調。所以《素問·臟氣法時論》說:「心病者,日中慧,夜半甚,平且靜。」日中陽氣盛,心臟活動增強,故患者一般情況尚好。而夜半,陰氣盛,陽氣衰,故心衰更為加重。故治療重在溫補陽氣。

在用藥方面,補氣除用參、芪、術、草之外,個人喜用五爪龍,且用量多在30g以上。五爪龍為桑科植物粗葉}榕(又名五指毛桃)的根。性甘溫,有補氣、祛痰、除濕、平喘的作用。溫陽可用桂枝、附片。但應注意,附桂大辛大熱,一般只用於陽虛陰盛,形寒肢冷,面白肢腫的患者。寒象不明顯者,則多用甘溫之劑,或配合溫膽湯意在溫通心陽。對於心陰虛患者,也宜在益氣溫陽的基礎上,加用滋陰養血之品。這一點從養心方即可看出,方中用人蔘、茯苓、法夏三葯益氣祛痰通陽,而僅用麥冬一味滋心陰,退虛熱。若虛熱已退,氣虛突出之時,仍當以益氣扶陽為主。

4. 病證結合,靈活變通

對於心衰的辨治,雖然強調辨證論治,但也不能忽視西醫辨病對洽療的參考意義。必須病證結合,靈活變通。根據心衰的不同病因,適當調整治療方案。

病因為冠心病者,多見氣虛夾痰,痰瘀互結,可用溫膽湯加人蔘、白朮、稀薟草、田三七等,益氣祛痰,溫陽通脈。若屬陰虛,則多用溫膽湯合生脈散加減。病因為風濕性心臟病者,每有風寒混邪伏留,反覆發作,治療則在原基礎上加用威靈仙、桑寄生、稀薟草、防己、雞血藤桃仁、紅花以祛風除濕,並囑患者注意防寒避濕,預防感冒,防止風寒濕邪再次侵入為害。病因為肺源性心臟病者,可配合三子養親湯、猴棗散,以及鵝管石、海浮石等溫腎納氣,降氣平喘。病因為高血壓性心臟病者,大多數肝陽偏亢,則需配合平肝潛陽法,常用藥物有草決明、石決明、代赭石、龜板、牡蠣、鉤藤、牛膝等。若心衰尚不嚴重時,可先按高血壓辨證論冶,常常也可同時收到改善心衰的效果。原有糖尿病或甲亢的患者證候多屬氣陰兩虛,治療一般以生脈散加味。糖尿病患者可加山萸肉、桑螵蛸、玉米須、仙鶴草、淮山藥等,淮山藥用量要大,一般用60~90g。甲亢者則加用浙貝母、生牡蠣、山慈菇、玄參等,以化痰軟堅、散結。

本文來源微信公眾號明醫公開課

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