精神疾病治療中的安慰劑效應
文章出自：《Current Psychiatry》 , 2017 , 16 (11) :29-34
作者：M Bernstein ， WA Brown
The placebo effect in psychiatric practice
精神疾病治療中的安慰劑效應
This well-known effect can be harnessed to improve treatment
這種眾所周知的（安慰劑）效應可以用來改善治療
譯者介紹
何元慶
安徽師範大學應用心理學系副教授，應用心理學專業碩士生導師、心理健康教育專業碩士生導師、心理健康教育研究所所長；心理諮詢師；中國心理學會會員。
審校者介紹
吳明霞
西南大學心理學部應用心理學系副教授、碩士生導師（精神分析取向），中國心理學會註冊督導師（D-18-014），中國心理學會註冊心理師（X-13-48），中國心理衛生協會精神分析專委會委員，重慶心理學學會精神分析專業委員會主任。
「It is a mystery how a ubiquitous treatment used since antiquity was unknown, unnamed, and unidentified until recently. It is even more remarkable because this is the only treatment common to all societies and cultures.」1
這是一種神秘的現象，從古代起，一種普遍存在的治療方法是未知的，未命名的，直到最近才被發現。更值得注意的是，這是所有社會和文化唯一所共有的治療方法。1
上面討論的治療不是特定的藥丸，手術，植物或藥草。相反，作者指的是安慰劑。事實上，醫療治療的歷史在很大程度上是安慰劑的編年史。當接受到科學研究的時候，絕大多數治療都沒有本質上的治療價值; 他們從安慰劑效應中獲益。儘管有這些好處，但「安慰劑」一詞帶有不幸的包袱。拉丁文為「我應該感到高興/欣慰」，這是基督教信徒對死者的第一句禱告語。 在12世紀，晚禱通常被稱為安慰劑。到了14世紀，這個詞已經變得世俗化和貶義，暗示了奉承者或諂媚者。當這個詞在18世紀後期進入醫學術語時，負面的含義就不再增加。安慰劑被定義為取悅患者而不是讓他們受益的藥物。在現代，藥理活性的缺乏也成為定義的一部分。
安慰劑這個詞帶來了欺騙，假裝和無效的含義。但是，（加深）醫療衛生界對安慰劑的厭惡，其實是它們的有效性。 他們在各種各樣的醫療條件下帶來了解脫2。在這樣做的過程中，安慰劑（的使用）令我們對最珍貴的治療方法的價值產生了懷疑，妨礙了新療法的開發，並威脅到我們作為衛生專業人員的生計。
安慰劑經常被概念化為任何缺乏內在治療價值的治療方法，如糖丸。但在安慰劑對照治療試驗和臨床環境中，觀察安慰劑治療實際上需要什麼，這提出了一個更全面的定義。安慰劑包含了任何治療或康復情況下常見的所有元素。這些包括一個被認可的治療者，評估，診斷，預後，合理的治療，最重要的是，人們可以恢復的期望。根據這些方面，安慰劑反應可以被認為是對治療或癒合情況的共同因素的反應。3
在過去的二十年里，關於安慰劑效應的研究如雨後春筍般湧現。在此期間，我們已經了解了安慰劑效應的機制以及如何應用安慰劑效應來增強傳統治療的益處。腦成像技術已經揭示，當安慰劑治療減輕疼痛，帕金森病和抑鬱症時，發生的腦部改變類似於積極的藥物治療所觀察到的改變.4,5最近的研究也表明，有意的、公開的(非欺騙性的)使用安慰劑可以改善包括抑鬱症，疼痛和腸易激綜合征在內的一些癥狀。6此外，在調節模式中間歇地將活性藥理治療替代為安慰劑藥物可能與「真正」治療一樣有效。7而且，過去十年的研究證實了治療情況的某些共同特徵，特別是醫患接觸的質量，有助於安慰劑反應，對治療結果有明顯的影響。8顯然，安慰劑效應已經從簡單的干擾妨礙新療法評估變成了值得研究和應用的變數。儘管大部分臨床實踐並未跟上這些進展。
安慰劑似乎對疾病疼痛，痛苦和沮喪的主觀癥狀有最大的影響。那麼，安慰劑在某些精神病情況下特別有效，那就不足為奇了。例如，在某些形式的焦慮和抑鬱症中，痛苦就是疾病，安慰劑能可靠地帶來緩解。患有恐慌症，輕度到中度抑鬱，或廣泛性焦慮症的患者服用安慰劑帶來的緩解效果和常規治療得到一樣多(大約一半用安慰劑改善)。9-10但只有不到20%的強迫症患者使用安慰劑能得到改善，安慰劑反應率在精神分裂症或痴呆患者中也很低。躁狂症，注意力缺陷/多動症（ADHD）和嚴重抑鬱症大概有一半得到改善。3
Harnessing the placebo response
利用安慰劑反應
精神病實踐中可能存在一些情況，故意將安慰劑作為治療處方，我們將在下面討論這些情況。但更常見的是，我們所知道的有助於安慰劑效應的因素可以應用於增強任何治療的效果。如果有意識地將安慰劑效應作為常規臨床護理的標準輔助手段，那麼對於患者來說可能效果是最佳的。
治療情況的各個組成部分，統稱為安慰劑，是一種強大的疾病解毒劑，其中一些治療成分在臨床上沒有特殊活動的情況下發揮其影響:
簡單地尋求精神治療可以通過提供一些控制痛苦癥狀的感覺來緩解壓力。辦公室或診所的標準裝飾，以及常規的辦公程序——從出示一張保險卡到記錄歷史——都能讓人安心，並喚起人們對改善或復甦即將到來的期望。
當患者感覺到他們託付給被認可的治療者手中時，精神病醫生的在場會使患者的舒適感得到增強。當精神病醫生看起來像精神病醫生時，或者更確切地說，就像病人對精神病醫生應該是什麼樣子的想法一樣，會激發他們的信心。在我們的文化中，這意味著白色外套或商務著裝。
A thorough evaluation
全面的評估
全面的評估是最能減少困擾並激發自信的共同治療元素之一。評估的質量與患者對醫療待遇的滿意度之間有著密切的關係，並且可以影響他們遭受的殘疾程度。3,12-15
儘管進行有效的精神病學訪談的指導方針已經存在了近100年，但精神病學家在獲取完整和準確信息的程度上有很大的差異，建立融洽的關係，給病人他們被傾聽的感覺，並提供一個全面的評估。患者認為臨床醫生對他們所關心的問題的反應程度取決於他們的觀點，他們對時間的投入程度。（我們可以從）非言語行為中了解到臨床醫生（是否）正在全神貫注的工作。在訪談過程中，像不接電話這樣簡單的事情(這似乎是顯而易見的，但在訪談和治療過程中，有很多心理健康專家會打電話給你)，傳達了一個重要的信息，那就是臨床醫生對病人問題的重視程度。3
治療情境本身提供了安慰，減輕了痛苦，在這樣做的過程中，給予了安慰劑效應的一些好處，這種理念和良好的臨床態度的重要性一樣被銘記在這樣的觀念中。許多人認為以下並非必需的：醫生對病人如此周到的關心、積極的關懷和樂觀——深受病人的重視——僅僅是出於人道主義的理由；而事實證明，這種關懷行為有助於治療。對許多人來說，治療情況的癒合性能是不言而喻的。但是隨著醫療保健費用的增加和對效率和成本效益的要求的提高，精神病學家能夠投入到病人身上的時間已經減少了。第三方付款人需要證據，除了直覺和常識之外，診斷程序和治療方法也有一些用處，確實如此。
是否有任何證據表明治療情況的共同組成部分有益？3更具體地說，醫患關係的質量和患者對治療性接觸的感受是否促進了康復？一些研究表明，醫患關係對癥狀緩解有明顯影響.16在一項研究中，腫瘤學家被隨機分配接受溝通技能培訓（CST）計劃。CST包括為期1.5天的面對面研討會和6小時的每月視頻會議，重點是提高和患者溝通的技巧.17課程包括建立融洽的關係，進行適當的目光接觸，並正視困難的經歷。在最初諮詢醫生的一周後，接受CST組腫瘤科醫生服務的患者比那些沒有接受CST培訓醫生服務的患者經歷焦慮和抑鬱症更少。CST對患者焦慮的益處大多持續3個月的隨訪。
最近的一項薈萃分析彙集了47項研究的結果，以檢驗患者對醫生的信任程度與健康結果之間的關係。有一個小到中等的聯繫：更多的信任與更大的改善相關。18良好的醫患關係有可能提高期望值。然而，積極的治療關係也可能具有內在舒緩作用，並可減少獨立於期望的痛苦或功能障礙。不管確切的機制如何，這些研究都值得關注。我們都認為，尊重和善待病人在倫理上是很重要的。研究表明，這種行為也有助於恢復。
Patient expectations.
患者期望.
預期改善對治療結果有重大影響的觀點，是以安慰劑效應研究為基礎的。研究表明，人們期望經歷的治療結果對他們的實際經歷有很大的影響。在一項經典的研究中，一位醫生告訴一些患有輕微疾病癥狀的患者，他們會很快好起來，另一組患者癥狀相同，但他不知道患了什麼病.19兩周後，64％的「積極期望」組得到改善，而「消極」組僅有39％的患者得到改善。在另一項研究中，成年人接觸到引起皮膚反應的過敏原。20然後將潤膚液（即治療惰性物質）塗抹在皮膚上。引導患者相信乳霜可以緩解或加劇瘙癢。在應用過敏原和乳膏幾分鐘後，在兩組中測量實驗誘導的風疹和紅斑。對於預期會惡化的參與者而言，風疹和紅斑更糟糕。
並不罕見地，與藥物的藥理活性相比，期望對臨床結果的影響更大。在一項雙盲安慰劑對照研究中，抑鬱症患者接受聖約翰草，舍曲林或安慰劑治療[21]。所有3種治療方案的患者均有相同程度的改善。但是，當要求患者猜測他們接受的治療時，那些認為他們接受安慰劑的患者無論他們實際接受了哪種干預措施，都沒有什麼改善，以及那些猜測他們曾服用過聖約翰草或舍曲林的患者，無論他們實際接受了哪種干預（包括安慰劑），均能大幅改善。研究人員得出結論：「患者對治療的信念可能與實際接受的藥物治療相比有更強的臨床結果相關性。」
希望使用所有治療工具的精神科醫生必須關注並管理患者的期望。引導患者期望的一部分是徹底評估患者對各種治療效果的信念。如果病人的叔叔說某種藥物是治療焦慮症的靈丹妙藥，病人認為這是真的，那麼這種期望就必須考慮進去。相比於傳統療法，很多患者更喜歡替代療法。只要沒有理由認為替代療法會造成傷害，妥協就可能是合理的。例如，如果精神分裂症患者想用涼茶治療她的癥狀，精神科醫生可以說：「除了茶以外，我建議你也服用氯氮平，這種聯合可能會改善你的癥狀。」3最重要的是，精神科醫生在推薦治療方案時使用的辭彙也會塑造患者的期望。「當你開始服用這個葯後，你應該會感到不那麼焦慮了」，這與「嘗試這個，它可能有幫助。」會有不同的效果。
Prescribing 『open-label』 placebo
開出「非盲的」安慰劑
在一個真的安慰劑（例如糖丸）可能適合作為治療的情況下，可能存在一些有限的情況。這些情況包括安慰劑和常規治療提供了類似的結果，並且患者不願意服用常規藥物，或者當沒有有效的常規治療時。安慰劑的欺騙性處方（提供安慰劑並將其稱為藥物）具有悠久的歷史，直到20世紀後半葉才被認為是符合倫理的，並由醫療機構推薦。這種做法在20世紀80年代被認為是不道德的，因為它是不誠實的，並且侵犯了患者的自主權。因為普遍認為公開給予的安慰劑是無效的，安慰劑治療的結束似乎就在眼前。然而，有趣的證據表明，即使患者知道他們正在服用安慰劑，安慰劑仍可能有效。給予「非盲的」安慰劑的患者會被告知「所開具的藥物不含藥物，但有些人會因此而改善，也許是因為該藥物刺激了身體的自愈」。非盲的安慰劑已評估抑鬱症，22腰背痛痛，23腸易激綜合征，24神經症，25過敏性鼻炎，26和焦慮.27這些研究大多是小規模的，有的是無控制。然而，他們一致表明，用非欺騙性的安慰劑可以改善癥狀，並且比沒有治療的情況下有更大程度的改善。
最近的試驗是一個非盲的安慰劑潛力有希望的實例。在這項研究中，96例慢性腰背痛患者被隨機分配到3周常規治療（TAU）或3周TAU加非盲的安慰劑。23接受開放標籤安慰劑的患者接受了安慰劑效果方面的教育，並展示了一個表現之前非盲的安慰劑研究可喜成果的電影片段。然後給他們每天服用一次的安慰劑藥丸，並明確告訴沒有積極藥物的藥片。3周後，TAU加安慰劑組的患者比沒有安慰劑的患者接受TAU治療的患者報告的疼痛更少，殘疾更少。有些患者甚至在研究結束時要求服用安慰劑。
安慰劑反應為規定無內在治療價值的無害替代療法提供了合理基礎。可以推薦那些喜歡和相信替代療法 - 草藥化合物，按摩，磁性材料，順勢療法等 - 的有效性的患者，這些治療方法可以調動安慰劑的反應。
Using a conditioning
使用調節作用
開出一種安慰劑，以獲得有條件的藥物反應，具有巨大但尚未開發的臨床潛力。動物和人類的研究表明，從免疫抑制到運動刺激的各種藥物反應可以被調節（與藥物施用相關的中性刺激，例如藥丸或注射劑本身可以引起藥物作用）。在許多調理或劑量延長模型中，由於反覆接觸於特定媒介中給予的藥物，對真實藥物的特定反應（例如止痛劑後的疼痛緩解）首先被調節。然後，治療轉向包含真正藥物的一些劑量和一些包含安慰劑的劑量。由於藥物反應已經得到了調節，人們認為對同一服用安慰劑的反應將反映藥物反應。考慮到無處不在的消退（當條件性刺激單獨在重複試驗中呈現時，條件反應減輕），活性藥物通常僅在部分增強的時間表上用特定劑量的安慰劑代替。
在一項條件反應研究中，患有多動症的兒童被隨機分到3組中的一組。一組（全劑量）服用標準劑量的藥物2個月；第二組（減少劑量）在1個月內服用標準劑量，然後在第二個月使用半劑量；第三組的兒童（減少劑量與安慰劑）在第一個月服用標準劑量加上視覺上獨特的安慰劑，接著在第二個月期間半劑量加上視覺上獨特的安慰劑。不足為奇的是，減少劑量組兒童中多動癥狀較嚴重。然而，安慰劑組的減少劑量組與全劑量組沒有差異。似乎與100％劑量相關的癥狀減少是可以通過添加安慰劑藥丸來模擬無條件反應。
在另一項研究中，銀屑病患者被隨機分配接受全劑量的活性藥物（0.1％曲安西龍乳膏），一天兩次；或者全劑量的25％到50％的活性藥物，使用安慰劑（保濕另外50％至75％的劑量給予乳膏）[29]。各組間複發率無統計學差異。
這些類型的調節模型對於精神病學具有很大的希望，特別是物質使用障礙（方框）。30,31他們認為，提供整體藥物較少的藥物療法有時可能和標準療法一樣有效。這可能成為一個很有前途的策略。
使用安慰劑來治療物質使用障礙
物質使用障礙（SUD）可能特別適合於使用條件反應模型進行治療，該條件反應模型涉及處方安慰劑以獲得調節藥物應答。依賴酒精的患者對安慰劑反應良好30，丁丙諾啡在低劑量或中劑量治療阿片類藥物使用障礙方面效果不如安慰劑。31此外，由於阿片類藥物如丁丙諾啡常用於治療SUDs，所以用於幫助（解決）成癮的藥物本身可能會上癮。需要治療SUD的其他方法，並探討本文中概述的條件反應模型和其他方法。例如，如果條件反應模型與預防海洛因複發的典型治療方案一樣有效，則強烈鼓勵前一種方法，因為患者將接受較少劑量的潛在成癮藥物。調理設計也可以作為最小化處理急性或慢性疼痛患者的處方阿片類藥物的方法來探索。
Clinical Point
臨床意義
Patients with panic disorder or mild to moderate depression get almost as much relief from placebo as from conventional treatment.
恐慌症或輕度至中度抑鬱症患者幾乎同樣多從常規治療中減輕安慰劑
Several studies suggest that the doctor–patient relationship has a demonstrable effect on symptom relief
一些研究表明，醫患關係對癥狀緩解有明顯的效果
Expectation can have more impact on clinical outcome than a drug』s pharmacologic activity
與藥物的藥理活性相比，期望可以對臨床結果產生更多的影響
Evidence suggests that placebo can be effective even when patients know they are taking a placebo
有證據表明，即使患者知道他們正在服用安慰劑，安慰劑也可能有效
Conditioning models suggest that regimens that provide less overall medication may perform as well as standard regimens
調節模型表明，提供較少總體藥物的方案可以表現為與標準方案一樣好
Declare
申明
The authors report no financial relationships with any company whose products are mentioned in this article or with manufacturers of competing products.
作者報告與本文提及產品的任何公司或與競爭產品的製造商沒有財務關係。
Michael H. Bernstein, PhD
Fellow, Postdoctoral Training Program
School of Public Health, Center for Alcohol and Addiction Studies Brown University
Providence, Rhode Island
Department of Psychology The University of Rhode Island Kingston, Rhode Island
Michael H. Bernstein博士
研究員，博士後培訓計劃
布朗大學酒精與成癮研究中心公共衛生學院
普羅維登斯，羅德島
羅德島大學羅德島金斯頓大學心理學系
Walter A. Brown, MD
Clinical Professor of Psychiatry and Human Behavior
Department of Psychiatry and Human Behavior
Brown University
Providence, Rhode Island
Walter A. Brown，MD
精神病學和人類行為臨床教授
精神病學和人類行為系
布朗大學
普羅維登斯，羅德島
Related Resource
相關資源
Wager TD, Atlas LY. The neuroscience of placebo effects: connecting context, learning and health. Nat Rev Neurosci. 2015;16(7):403-418.
Drug Brand Names
Buprenorphine ? Buprenex, 丁丙諾啡
Sertraline ? Zoloft 舍曲林
Suboxone 塞松寶
Triamcinolone ? Aristocort A 曲安西龍
Clozapine ? Clozaril 氯氮平
Acknowledgment 感謝
Portions of this article have been taken or adapted from Brown WA. The placebo effect in clinical practice. New York, NY: Oxford University Press; 2013. Michael Bernstein was supported by F31AA024358 and 4T32DA016184 during the preparation of this manuscript.
本文的部分內容已經被Brown WA採納或改編。安慰劑在臨床實踐中的作用。紐約，紐約：牛津大學出版社; 在撰寫本手稿期間，Michael Bernstein獲得F31AA024358和4T32DA016184的支持。
for minimizing the amount of medication a patient receives, thereby reducing toxicity and expense.
用於最小化患者接受的藥物量，從而減少毒性和費用。
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The statement
聲明
有助於安慰劑效應的因素，例如醫患關係的質量和患者的期望，可用於增強任何治療的益處。 有意識的，開放的（非欺騙性的）使用安慰劑可以改善幾種癥狀，包括一些抑鬱症和焦慮症。
END
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