再談腹腔鏡下膽囊切除、膽總管切開、膽道鏡取石、T管引流

膽囊結石合併膽總管結石是較為常見的疾病，其傳統的手術治療方法，是開腹膽囊切除+膽總管切開取石及T管引流術；或者先行EST（十二指腸乳頭括約肌切開）+ENBD（經內鏡鼻膽管引流）術，若無併發症2-3天後行腹腔鏡膽囊切除術。前者屬開腹手術，患者創傷大、痛苦多，恢復慢。後者雖然屬微創手術，但缺點是破壞了Oddi氏括約肌功能，而且要做兩次手術。近些年來，國內外學者對腹腔鏡手術治療膽囊結石合併膽總管結石的手術方式進行了廣泛的實驗和臨床研究，尤其是隨著外科手術技術及手術器械的發展，一種新的、微創的手術方法逐漸應用於這一領域——腹腔鏡下膽囊切除、膽總管切開、膽道鏡取石、T管引流術（LCBDE）。緊跟時代的發展，我肝膽外科在膽囊結石合併肝內外結石的治療方面，有了質的飛躍，下面我們就一個病人的病例來做一說明。

患者李某，女，44歲，因「右上腹部疼痛不適7天，加重2天」，入院，入院查體可見：患者系中年女性，全身皮膚黏膜黃染，心肺（—），腹平坦，腹肌緊，右上腹部壓痛，伴有反跳痛，Murphy氏征（+），膽囊叩擊痛，肝脾肋下未及，腎區無叩痛，叩鼓音，腸鳴音可。腹部超聲及核磁、胰膽管水成像（如圖1，2）示「膽囊結石，膽囊炎，膽總管結石」。

圖1 圖2

患者入院後，完善相關檢查，進一步明確診療後，在全麻下行腹腔鏡下膽囊切除、膽總管切開、膽道鏡取石、T管引流術（如圖3）（如果膽總管15mm以上可以一期縫合），手術過程順利，術後病情穩定，恢復良好，術後第二天即能下床活動，一周後出院。

圖3

與傳統開腹手術相比較，LCBDE這種手術治療方式，具有以下優點：1 本術式的重要特點：不開腹，因此創傷小，痛苦輕，易於接受(如圖5）；2 由於膽道鏡具備取石加探查的能力，因此避免了膽道探條對膽管下端的破壞，術後Oddi括約肌的水腫較為輕微；3 對於腹腔內臟器干擾小，患者胃腸功能恢復快，發生腸粘連、腸梗阻的機會減少； 4 切口感染和脂肪液化的機會少，尤其適合於肥胖和糖尿病的患者；5 住院時間短，恢復快。根據相關臨床資料，術後住院時間由開腹手術放置T管的15—20天，縮短至4—6天，真正達到了微創治療的效果。

圖5

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