麻醉醫師在老年患者腸胃外科ERAS理念下的臨床實踐

促進術後恢復（enhanced recovery after surgery, ERAS）強調在圍術期通過應用一系列完善的治療措施，加以優化組合而產生協同作用，以盡量減少手術患者的各種生理及心理應激反應。ERAS的目的在於，加快患者術後的恢復，縮短總住院時間，減少總住院費用，提高術後患者生活質量等。ERAS包括微創外科、麻醉管理、合理的術後管理等措施。在「老年麻醉」專場，首都醫科大學宣武醫院麻醉科王天龍教授介紹了對於接受腸胃外科手術的患者，在ERAS理念下，麻醉醫師如何進行臨床實踐。

促進術後恢復方案，也稱快通道外科（fast-track surgery），是一種新型的外科理念，通過循證醫學的方法，將原有的一系列圍術期常規措施進行科學優化改良，以減少併發症，加快術後恢復，縮短住院時間和降低住院費用。ERAS方案的建立和實施，貫穿於住院患者全部的日常實踐中，由多學科成員共同參與。在ERAS方案中，麻醉醫師發揮關鍵作用，主要歸於其參與患者術後管理、早期發現器官功能障礙，對患者早期恢復具有重要作用。

ERAS學會結腸癌擇期結腸手術圍術期管理指南

王天龍教授首先對ERAS學會結腸癌擇期結腸手術圍術期管理指南進行了分解和解讀，將該指南中麻醉相關內容分解為胃腸外科術前、術中和術後管理，具體內容見表。

麻醉醫師是胃腸外科ERAS理念的臨床實踐核心

對於胃腸外科，麻醉醫師是ERAS理念的臨床實踐核心，主要體現在以下三個方面：

①旨在實現每搏輸出量（SV）最大化的目標導向液體治療（GDFT），從以壓力[（中心靜脈壓/肺毛細血管楔壓（CVP/PAWP）]評價血管內容量狀態向以流量評價血管內容量狀態轉變。在西方歐美等發達國家，現在更多地強調以流量評價血管內容量狀態，因此，需要採用一些更敏感性指標[如SV]來評價血管內容量狀態。

②對於胃腸外科手術，圍術期給予抗炎藥物，有助於防止內皮細胞被膜（多糖-蛋白質複合物）脫落。若內皮細胞被膜未得到很好的保護，人體血液內的中性粒細胞可能與內皮細胞被膜內的黏附分子相結合，激活中性粒細胞，致內皮細胞通透性改變，液體向血管腔外轉移，導致術後臟器功能水腫。在腸道手術中，若水腫比較嚴重，則腸道功能恢復會延遲，從而延長患者住院時間。因此，需要確保所輸注的液體最大限度地停留在血管腔內，防止血管內液體向間質轉移，增強GDFT的效果。抗炎時程為24~72 h。從手術創傷開始，麻醉醫師就需要考慮保護內皮細胞被膜。

③從術中至術後，提供有效的鎮痛管理，給予個體化多模式鎮痛管理。過去，僅考慮控制運動痛[疼痛視覺模擬評分（VAS）最低]和低不良反應發生率，隨著ERAS方案的實施，還需考慮腸道排氣功能恢復最快、內臟痛控制和外科相關炎性反應和炎性痛的控制。

目標導向液體治療

傳統的根據CVP多補充液體、術中液體管理不當可造成醫源性高血容量，醫源性高血容量可損害臟器功能，造成術後臟器功能恢復延遲。

內皮細胞表面覆蓋有多糖-蛋白質複合物（被膜），其成分包括糖蛋白、多配體（蛋白）聚糖、透明質酸、唾液酸和磷脂醯肌醇（蛋白）聚糖。測量血液中的多配體（蛋白）聚糖水平有助於評估內皮細胞被膜是否脫落。內皮細胞被膜將一些黏附分子掩蓋起來，若遭到破壞，則中性粒細胞可與粘附分子相結合，激活中性粒細胞，釋放毒性物質，致內皮細胞通透性改變。

內皮細胞被膜為血管通透性的雙重屏障。內皮細胞被膜會與血漿蛋白和體液結合形成超過1 μm的功能層。這些液體不參與正常血液循環的血漿容量，人類為700~10000 mL。內皮細胞被膜在生理性內皮通透性屏障中發揮重要作用，可阻止白細胞、血小板與內皮細胞的粘附，減輕炎症與組織水腫。

圍術期多種因素會導致內皮細胞被膜碎片化，包括缺血/再灌注損傷、高血容量、類肝素酶、高糖血症和炎性介質。血容量輸入過多導致右心房壓力增高，致心房鈉肽釋放增加，從而導致內皮細胞被膜出現碎片化改變。因此，圍術期維持負液體平衡（而非正液體平衡），有助於保護內皮細胞糖被膜。在圍術期，要注意保護內皮細胞被膜，限制外科創傷，避免血管高血容量。就圍術期液體管理而言，開放性和限制性輸液均受到挑戰，理想的方法為GDFT。

GDFT與最優氧供的關係

液體反應性指標與組織灌注最優化如何評估？

圍術期維持氧供/氧耗（DO2/VO2）平衡是關鍵。DO2 =心排血量（CO）×動脈血氧含量（CaO2）×10= 心率（HR）×SV×[血紅蛋白（Hb）×1.39×動脈血氧飽和度（SaO2）＋0.003×動脈血氧分壓（PaO2）]×10。若患者SaO2 為100%，微創手術出血量較少，可簡化為：DO2 =HR×SV×Hb×1.39×10。老年患者中，95%以上的患者均存在左心室舒張功能障礙，圍術期管理需要維持HR在基線心率，依賴增快心率達到最大DO2並不現實，因此DO2 維持最優化取決於SV的最大化。SV最大化需要維持術中GDFT的液體反應性指標正常。GDFT指標與最優SV的關係見圖。

根據呼吸導致SV的變化可判斷當前所處FS曲線的具體位點。當每搏輸出量變異度（SVV）>13%或脈壓變異（PPV）>10%時，可通過擴容來增加CO或SV 。當SVV

目標導向液體治療在ERAS中的核心價值

在ERAS中，採取GDFT，有助於確保圍術期所輸注的液體最大限度的停留在血管腔內，防止醫源性高血容量致內皮細胞被膜碎片化相關組織水腫的發生，促進患者術後臟器功能的快速康復。對於老年患者，在確保SV最優化的前提下，需維持血壓，確保脆弱臟器獲得最大的血流灌注。

控制圍術期炎性反應

炎性反應所釋放的炎性因子同樣會損傷內皮細胞被膜。對於接受胃腸手術的老年患者，控制圍術期炎性反應十分必要。Watt DG等於2015年發表在Surgery雜誌上的一項研究結果顯示，C反應蛋白（CRP）水平隨著手術創傷程度顯著遞增，可持續至術後24~72 h。另外，可採取一些措施預防內皮細胞被膜脫落。Chappell D等於2009年發表在Basic Res Cardiol雜誌上的一項研究結果顯示，對於腫瘤壞死因子-α（TNF-α）誘導的炎症，應用氫化可的松和抗凝血酶可預防內皮細胞被膜脫落。Steppan J等於2011年發表在J Surg Res雜誌上的一項研究結果顯示，膿毒症和大型腹部手術可導致內皮細胞被膜碎片化改變。因此，圍術期抗炎治療需阻斷外科創傷相關炎性因子釋放至內皮細胞被膜，致其碎片化；根據手術創傷程度，可給予氫化可的松、甲潑尼龍或烏司他丁。對於已存在膿毒症的接受外科手術患者，應謹慎使用羥乙基澱粉，推薦使用平衡電解質溶液。對於接受擇期手術患者，在抗炎的基礎上，可以安全地使用膠體溶液。若內皮細胞被膜得到很好的保護，輸入膠體溶液在降低總輸液量、維持循環方面的效果優於輸入晶體溶液。

胃腸外科多模式鎮痛方案

對於接受胃腸外科手術的患者，多模式鎮痛方案需考慮外科切口痛控制、內臟痛控制和炎性痛控制。

外科切口痛控制

在外科創傷應激下，血液中α糖蛋白水平顯著上升，可與局部麻醉藥結合，降低局部麻醉藥毒性反應。對於基於腔鏡微創外科手術切口痛的控制，可給予局部麻醉藥浸潤鎮痛。對於成人，可給予0.5%~1%羅哌卡因2~3 mL/每個入口；對於兒童，可給予0.2%羅哌卡因2~3 mL/每個入口。對於神經外科開顱手術，可給予局部麻醉藥浸潤鎮痛，如0.2%~1%羅哌卡因10~20 mL。對於開胸手術，可採取患者自控硬膜外鎮痛（PCEA）、連續椎旁神經阻滯鎮痛、局部麻醉藥助間神經阻滯、連續皮下局部麻醉藥浸潤鎮痛和患者自控靜脈鎮痛（PCIA）。對於開腹手術，可採取PCEA、腹橫肌平面（TAP）阻滯、連續皮下局部麻醉藥物浸潤鎮痛、單次局部麻醉藥物浸潤鎮痛（疝修補術）和PCIA。對於四肢手術，如關節置換術，可採取患者自控連續外周神經阻滯鎮痛（關節置換術）；對於腰關節置換術，可採取患者自控連續骼筋腰阻滯鎮痛、PCIA；對於非關節手術，可採取局部麻醉藥物浸潤鎮痛（如0.2%~1%羅哌卡因10~20 mL）、PCIA。

阿片類藥物是引起術後腸梗阻的主要因素之一。Holte K等於2000年發表在Br J Srug雜誌上的一項研究結果顯示，與聯合硬膜外麻醉相比，單用阿片類藥物進行麻醉鎮痛可延長術後腸梗阻恢復時間。

內臟痛控制

對於胸腹內手術，術後急性鎮痛方案需考慮內臟痛控制。手術創傷引起的疼痛信號傳導可致胃腸張力下降。動物實驗表明，進行切皮及開腹過程中，胃底的平滑肌張力下降，這一過程可能與疼痛信號傳入脊髓，引起脊髓反射，增加交感神經對胃腸道的抑制信號傳入有關。導致內臟痛的病因包括缺血、腸道器官擴張、炎性反應、肌肉痙攣、外科醫師的牽拉等。Kappa 阿片受體與內臟痛密切相關。對於接受腹腔鏡膽囊切除術的患者，若其存在早期內臟痛，若不進行積極干預，其術後慢性疼痛發生率將顯著增加。

激動Kappa受體的藥物，具有減輕內臟痛的作用，與嗎啡、芬太尼等強阿片類藥物相比，這類藥物的免疫抑制作用較弱，對老年患者而言，免疫保護至關重要。而μ受體激動劑可抑制免疫功能。自然殺傷細胞表面亦存在μ受體，若μ受體被激動，其免疫活力逐漸下降。激動Kappa阿片受體的藥物不會導致組胺釋放，抑制副交感神經，導致心動過緩，抑制胃腸道功能和呼吸功能。若腸道功能受到抑制，功能恢復延遲，則意味著患者住院時間延長，治療成本增加。因此，術後鎮痛方案的制定亦非常重要。另外，激動Kappa阿片受體藥物的濫用風險遠低於其他μ阿片受體激動葯。目前有人認為，Kappa受體興奮可產生鎮痛作用和減輕內臟痛作用，但不會引起精神欣快，也無胃腸道蠕動抑制和呼吸抑制作用，不會導致成癮性。Arendt-Nielsen L等於2014年發表在Anesthesiology雜誌上的一項研究結果顯示，Kappa阿片受體拮抗劑CR665對內臟痛具有選擇性作用，能夠提高對食管膨脹的疼痛閾值，但能夠降低對皮膚夾持的疼痛耐受閾值。羥考酮能夠提高對皮膚刺激、深部刺激和內臟痛刺激的疼痛閾值。

對於接受胃腸外科手術的老年患者，為了促進其術後腸道功能快速康復，除了術中採取GDFT，術後鎮痛還需考慮控制內臟痛、切口痛和外科炎症所致的炎性痛，可應用具有Kappa受體激動作用的鎮痛藥物。

炎性痛控制

外科炎症導致的炎性痛是中樞神經系統敏化的主要原因。Chachkhiani I等於2005年發表在Physiol Res雜誌上的一項研究結果顯示，結直腸癌根治術後72 h內炎症因子[如白細胞介素-1β（IL-1β）、IL-6、IL-8、TNF-α]仍然持續存在。Hay CH等於1997年發表在Neuroscience雜誌上的一項研究結果顯示，在大鼠足底注射弗氏完全佐劑（FCA）誘導外周急性炎症模型中，可見與基礎水平相比，注射後脊髓內環氧化酶-1（COX-1）表達無明顯變化，而COX-2的表達顯著增加。過去認為，全身麻醉加硬膜外麻醉是一個很好的鎮痛方式，炎症反應似乎最少，炎性痛似乎不存在，從機制上看似乎不是這樣。因為阻斷了疼痛信號向脊髓的傳導，但外科局部創傷所造成的炎性因子完全可以透過血腦屏障，到達中樞神經系統，導致大腦皮層COX-2的表達明顯升高，COX-2的表達與炎性疼痛密切相關。這表明，COX-2參與外周敏化和中樞敏化，引起痛覺超敏。外周敏化和中樞敏化均參與了術後疼痛的過程。

預防性鎮痛的目標是減輕或消除圍術期有害刺激造成的敏化。選擇性COX-2抑製劑帕瑞普布鈉可快速透過血腦屏障，可調節阿片誘導的痛覺超敏。

2012年美國麻醉醫師學會（ASA）發布的急性疼痛管理指南最新建議指出，只要有可能，應盡量使用多模式鎮痛方案，應考慮使用局部麻醉藥進行中樞局域阻滯；除非有禁忌，患者應持續應用選擇性COX-2抑製劑、非甾體抗炎葯（NSAID）或對乙醯氨基酚治療。採用的給藥方案應既能獲得最優的效果，又能降低不良事件的風險。藥物的劑量，途徑及治療時間應當個體化。

因此，對於接受胃腸外科手術的老年患者，急性術後鎮痛方案需考慮控制炎性痛，可以應用能夠抑制COX-2表達的NSAID。

總結

對於接受胃腸外科手術的老年患者，根據ERAS理念，麻醉醫師應做到以下方面：保護血管內皮細胞被膜完整性；採用GDFT替代自由式或限制性液體管理；防止醫源性高血容量；採取積極的圍術期抗炎管理措施替代自由管理；防止炎性相關內皮細胞被膜脫落；圍術期疼痛管理應重視多模式鎮痛管理中關鍵要素的控制：切口痛+內臟痛+炎性痛控制。最終目標實現，加速術後腸道功能的快速康復。

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