前沿手術：機器人輔助治療輸尿管癌

切除病灶的同時減少病人的手術創傷，一直外科醫生們努力的目標。上世紀 80 年代，由腹腔鏡開啟了外科手術的「微創化」時代，但腹腔鏡仍然有其局限。為克服腹腔鏡技術的不足，外科手術機器人系統逐漸地成為微創外科手術的一大方向。機器人手術系統的出現使得外科手術的精確和技術超越了人類雙手及普通腹腔鏡系統視野的極限，從而拓寬了微創手術（MIS）的應用。

目前常見的機器人系統有 AESOP（伊索）、ZEUS（宙斯）和 da Vinci（達芬奇）系統，現階段臨床上最常用的是達芬奇機器人系統。

國外醫生 Conan 和  Siddiqui 積極探索新技術，於 2018 年 2 月在新英格蘭發表病例報導，介紹了他們使用機器人系統手術治療輸尿管癌的效果，共泌尿外科同仁們參考。

病例回顧：

患者為 69 歲女性、主訴以「初發肉眼血尿」急診入院（未說明出血時間、有無血凝塊、下尿路癥狀、排尿困難等癥狀）。既往有 20 余年吸煙史。

入院體格檢查，血常規檢查，生化檢查結果均正常。尿細菌培養結果陰性。尿液腫瘤細胞監測未發現異常。

尿常規結果顯示：每高倍鏡視野下超過 100 個紅細胞及 5～10 個白細胞。

CT 尿路造影顯示右側輸尿管有一處充盈缺損。

膀胱鏡檢發現右側輸尿管口乳頭狀腫物隨輸尿管蠕動周期性突出回縮。

輸尿管鏡檢見輸尿管管腔內長約 4 cm 帶蒂腫物，蒂直徑約 5 mm。除此之外，下段輸尿管尚有大量的腫物。

病理檢查確診為：乳頭狀移行細胞癌。

經過討論，患者最終選擇行機器人輔助腹腔鏡腎輸尿管全切加膀胱袖狀切除。術後病理證實為多發高級別尿路上皮癌，切緣陰性。

術後 3 月複查，患者恢復良好，無血尿，膀胱鏡檢查未發現複發。

術前膀胱鏡檢查圖像

輸尿管癌的診斷：

在輸尿管癌的診斷中，排泄性尿路造影或逆行腎盂造影可作為首選。CT尿路造影（CTU）則有其獨特的優勢，其在輸尿管癌的診斷中準確率可達 95%，它可以直接顯示腫瘤本身，提供整個尿路的三維立體圖像，清晰的顯示輸尿管全貌，大有取代靜脈腎盂造影（IVP）的趨勢。而 MRI 及磁共振水成像（MRU）適用於 IVP 及 CTU 無法做出肯定診斷時。在本例報導中，作者影像學檢查選用 CTU，明確發現右側輸尿管的充盈缺損，為進一步內鏡及病理檢查提供依據。

輸尿管癌的手術治療：

目前輸尿管癌的手術治療主要包括開放手術、腹腔鏡手術。開放手術治療作為傳統方式隨著腹腔鏡的普及已經逐漸被取代。目前也有大量文獻報導了腹腔鏡下輸尿管癌根治術，其作為微創手術方式短期療效與開放手術相當。國內腹腔鏡治療輸尿管癌主要有兩種手術方式：完全後腹腔鏡腎盂輸尿管癌根治術及腹腔鏡聯合下腹部小切口腎輸尿管全長切除術，熟練的術者平均可在 2～3 小時完成手術。相信隨著術者對機器人系統熟悉程度的增強，輸尿管癌手術的時間有望進一步縮短。

機器人手術系統的特點：

而達芬奇機器人系統則進一步在普通腹腔鏡的基礎上減少創傷。傳統腹腔鏡技術，其操作難度高，學習曲線陡峭，一定程度地限制了它在重建類手術中的應用。與傳統腹腔鏡相比，達芬奇機器人更易於操作，可明顯降低手術難度，縮短學習曲線。但達芬奇手術系統也有其缺點，泌尿外科非重建類手術相對難度更低，機器人系統的優勢並不明顯，而且機器人系統術中缺乏觸覺反饋，這使得手術經驗較淺者，無法有效地掌握操作力度，從而引起縫線斷裂、組織撕裂等，術中甚至可引起重大併發症。

國內機器人系統的應用：

國內從 2007 年裝配第一台以來，開展手術已超萬台，據 2014 年的數據統計，泌尿外科開展達芬奇機器人系統進行的手術量約佔機器人手術總量的三分之一（泌尿外科 3122 台、各科累及機器人手術 9675 台），位居各專業之首。泌尿外科絕大多數病種均可由機器人手術完成。前列腺癌根治術、全膀胱切除術、腎部分切除術、腎盂成形術、輸尿管膀胱再植術等重建手術佔主要地位。

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