妊娠合併子宮頸癌管理的專家共識

健康 03-30

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妊娠合併子宮頸癌管理的專家共識

妊娠合併子宮頸癌是指妊娠期和產後6個月內診斷的子宮頸癌。妊娠期子宮頸癌的發生較為少見。文獻報道，子宮頸癌合併妊娠的發病率為1/1200~1/10000。

妊娠期女性生理機能及免疫系統均處於一種特殊的狀態。傳統觀念認為，一旦確診妊娠合併子宮頸癌，應儘快終止妊娠並行子宮頸癌治療。但近年研究發現，妊娠並未加快子宮頸癌前病變和子宮頸癌的進展，儘管在妊娠期發現子宮頸上皮內病變（CIL），但產後病變進展少見。Fader等報告妊娠期低級別鱗狀上皮內病變（LSIL，即CIN1）有86%產後自然消退。妊娠期組織學確診的高級別鱗狀上皮內病變（HSIL，即CIN2/3）自然消退率為48%~70%，尚無證據顯示妊娠期上皮內病變會影響妊娠患者臨床結局。對於妊娠期子宮頸癌的處理並非所有患者均需立即終止妊娠後治療子宮頸癌。研究顯示，對於妊娠16周後確診的子宮頸癌，延遲治療並未顯示出對母體預後有不利影響。近年來也有一些關於妊娠合併子宮頸癌保留胎兒治療獲得成功的報道。美國陰道鏡及宮頸病理學會（ASCCP）在2012年更新的子宮頸癌篩查異常管理指南中也涉及到妊娠期的管理。

我國妊娠合併子宮頸癌發病情況不容忽視。一項關於13家醫院52例妊娠期子宮頸癌的資料顯示，患者平均年齡33歲，5年內從未做過篩查的患者佔53.46%；在妊娠中晚期發現子宮頸癌佔71.15%；子宮頸癌分期（FIGO2009）IB期佔55.77%，Ⅱ期及以上佔36.53%。我國妊娠合併子宮頸癌篩查及處理亟待規範管理。

關於妊娠期子宮頸病變管理流程在中國優生科學協會陰道鏡和宮頸病理學分會（CSCCP）的「中國子宮頸癌篩查及異常管理相關問題專家共識」中已有介紹。在其基礎上，鑒於我國日趨嚴重的妊娠期子宮頸癌現狀，結合文獻報道和國外相關指南，CSCCP專家認為有必要及早提出我國妊娠合併子宮頸癌的管理共識，以指導臨床處理。

中華醫學會婦科腫瘤學會已制定了子宮頸癌保留生育功能的治療常規，在此不再重複。

1妊娠期子宮頸癌篩查與異常結果的管理

（一）妊娠期子宮頸癌的篩查

篩查目的：妊娠期篩查的目的在於發現子宮頸癌。妊娠期間確診的HSIL對於妊娠及母兒結局並不構成威脅。
篩查建議：①未規範參加子宮頸癌篩查的女性，尤其是從來沒有接受過篩查的女性；②恰到需要再次進行子宮頸癌篩查的女性；在孕前檢查或第一次產前檢查時應進行子宮頸癌篩查。
篩查方法：妊娠期子宮頸癌篩查方法同非妊娠期。主要採用以宮頸細胞學為主的篩查方法，在整個妊娠期行細胞學檢查不會對母兒構成威脅。對於臨床癥狀和體征不能除外子宮頸癌者，應直接轉診陰道鏡或直接活檢，根據病理學結果確診。

（二）妊娠期子宮頸癌篩查結果異常的管理

1.妊娠期細胞學異常的管理同非妊娠期：對於細胞學檢查結果為不能明確意義的不典型鱗狀細胞（ASC-US）、低度鱗狀上皮內病變（LSIL）、非典型鱗狀上皮細胞不除外高度鱗狀上皮內病變（ASC-H）、高度鱗狀上皮內病變（HSIL）、非典型腺細胞（AGC）、原位腺癌（AIS）和癌的管理分別如下，見圖1。

妊娠合併子宮頸癌管理的專家共識

ASC-US：①高危型人乳頭瘤病毒（HPV）檢測：陰性者延遲至產後複查；陽性者應轉診陰道鏡檢查。②也可視情況直接轉診陰道鏡。LSIL：轉診陰道鏡檢查。對於子宮頸細胞學為ASC-US或LSIL，臨床無可疑病史和體征，也可在產後6周再行子宮頸癌篩查。初次陰道鏡檢查評估為LSIL或組織學LSIL（CIN1），建議產後複查。細胞學ASC-H、HSIL及以上、AGC及以上均應轉診陰道鏡檢查。

2.妊娠期陰道鏡檢查

（1）妊娠期轉診陰道鏡指征：①病史異常：不能解釋的非產科因素的陰道出血或者同房後出血；②體征異常：子宮頸腫物，或肉眼可見外觀異常，或盆腔檢查明顯異常，可疑浸潤癌時；③篩查異常：HPV陽性的ASC-US；LSIL及以上鱗狀細胞學異常、腺細胞異常者。

（2）妊娠期陰道鏡檢查時間：整個妊娠期均可進行陰道鏡檢查，以妊娠早期或中期進行陰道鏡檢查較好。如果在妊娠早期陰道鏡檢查不能全面識別並評價轉化區和病變者，可於妊娠20周後複查陰道鏡。

（3）妊娠期陰道鏡檢查的注意事項：①患者充分知情同意，並簽署同意書；②應由有經驗的陰道鏡醫師完成；③妊娠期禁止行子宮頸管搔刮術（ECC）。

（4）陰道鏡下活檢：如可疑子宮頸高級別病變或癌，建議在陰道鏡指示下在高度可疑異常部位取活組織送病理學檢查，取材後注意觀察出血情況並及時止血。

3.對於妊娠期篩查結果、陰道鏡檢查或病理診斷不能除外子宮頸浸潤癌時，應及時轉診至上級醫院。

（三）妊娠期子宮頸上皮內病變的管理

1.隨診：ASCCP及美國婦產科醫師學會（ACOG）的指南，推薦妊娠期的HSIL暫不需要治療，直至產後6~8周複查。

（1）組織學LSIL（CIN1）：妊娠期組織學LSIL或陰道鏡下印象為LSIL未取活檢者，建議產後6周複查。

（2）組織學HSIL（CIN2/3）：排除子宮頸浸潤性癌後，間隔12周複查細胞學和陰道鏡檢查，直至妊娠晚期和產後6周重新評估子宮頸細胞學及陰道鏡。若細胞學可疑浸潤癌，或陰道鏡下子宮頸局部病變有進展時，推薦重複活檢。

2.子宮頸電環切術/冷刀錐切術：妊娠期行子宮頸電環切術（LEEP）/冷刀錐切術（CKC）的唯一指征是高度懷疑子宮頸浸潤癌。其目的是明確診斷是否存在子宮頸癌，而不是對轉化區的病變進行治療。應該充分評價手術的必要性，並嚴格限定切除的範圍。由於存在子宮頸出血、流產和早產的風險。術前應和患者及家屬充分溝通、知情同意，做好充分準備後實施手術。

2妊娠期合併子宮頸癌的管理

（一）對妊娠期確診為子宮頸癌的評價妊

娠期子宮頸癌的診斷方法同非妊娠期。

1. 對子宮頸癌惡性程度的評估：當組織病理學診斷為子宮頸癌時，應對子宮頸癌的惡性程度進行評估：①組織學類型：通常妊娠期取子宮頸活檢組織少，病理科應儘可能明確報告組織學類型。②臨床分期：根據婦科檢查，進行FIGO（2009）分期。③影像學檢查（MRI）：MRI可有助於評估腫瘤大小、間質浸潤、陰道及宮旁受侵程度，以及淋巴結轉移情況。美國放射學會提出，到目前為止並未發現在妊娠期任何時間MRI暴露會對胎兒的發育產生影響。④腫瘤標誌物，即鱗狀細胞癌抗體（SCC）檢測等。2.對妊娠情況的評估：①確診子宮頸癌時的妊娠周數：妊娠早期（≤13周），妊娠中期（14~27周+6）和妊娠晚期（>28周）。②評估胎兒情況：主要是對中、晚期妊娠者全面評估胎兒的情況。當決定保留胎兒時，應對胎兒生長發育情況做全面評估。

（二）決定治療方案時需要考慮的因素

因妊娠期合併子宮頸癌患者涉及到多學科管理，對這類患者的管理治療應在有條件和經驗的醫院進行。
採取多學科管理模式，包括婦科腫瘤、產科、病理學、影像學醫師共同管理，結合患者具體情況，綜合子宮頸癌的惡性程度、妊娠周數及胎兒發育情況，採取個體化的管理方案。多學科醫師在妊娠期間嚴密監測患者病情發展及產科情況，並隨時溝通。
患者及家屬對妊娠的期望是非常重要的因素，在決定治療方案前，應讓患者及家屬有充分的知情權，結合病情，選擇是否保留胎兒。對選擇保留胎兒者，在整個妊娠期間應隨時告知患者及家屬母兒情況，並取得知情同意。

（三）妊娠期合併子宮頸癌的處理原則

目前對妊娠各期子宮頸癌的治療尚無成熟方案，根據目前的一些報道，可以參照以下原則：

1.不考慮繼續妊娠，與非妊娠期的處理相同。①在妊娠期間，各期子宮頸癌均可根據患者及家屬的意願，終止妊娠並治療子宮頸癌。②妊娠20周前發現IA2及以上的子宮頸癌，原則上建議進行終止妊娠手術及子宮頸癌常規手術。③對需要保留生育功能的早期子宮頸癌患者，可以在終止妊娠後行保留生育功能的手術。

2.對選擇繼續妊娠保留胎兒，多採取個體化處理原則。2009年及2014年國際婦科腫瘤學會（IGCS）和歐洲婦科腫瘤學會（ESGO）提出了關於保留胎兒的子宮頸癌治療，對於IA2~IB1、腫瘤直徑大小<2cm、淋巴結陰性，可進行單純的子宮頸切除術或大的錐切，不推薦在妊娠期間進行根治性子宮頸切除術；對於更高級別的子宮頸癌，新輔助化療（neoadjuvantchemotherapy,NACT）是唯一可以保留胎兒至成熟的方案。結合我國現狀，由於缺乏足夠的技術和經驗，建議對妊娠期行腹腔鏡下淋巴切除及子宮頸切除術取慎重態度。根據我國現有經驗，妊娠期子宮頸癌的管理應首先考慮孕婦的安全，同時考慮到胎兒的倫理。

（1）子宮頸癌IA1期：期待治療，在妊娠期間嚴密監測管理，包括重複細胞學、陰道鏡檢查，如未發現腫瘤進展，可以推遲到產後治療。由於此種方法存在子宮頸癌進展的風險，需要患者及家屬明確的知情同意。

（2）在妊娠20~30周IB期以上的患者，可採用NACT2~3療程後，促胎兒肺成熟。文獻報道，在妊娠中期進行NACT，使患者得以完成妊娠，併到產後進行子宮頸癌的手術治療或放化療。妊娠期的NACT推薦以鉑類為基礎的化療方案，報道較多的是順鉑（70~75mg/m2）+紫杉醇（135~175mg/m2），每3周一次。目前採用的以鉑類為主的化療方案，未發現對新生兒造成損傷。

（3）妊娠30周以上發現的子宮頸癌患者，也可以進行NACT，一般進行1個療程，在化療最後一個療程到預計分娩時間，應有3周間隔，以避免化療對母兒產生骨髓抑制（出血、感染及貧血）。歐洲腫瘤內科學會（ESMO）推薦，因妊娠34周後發生自發早產的可能性大，故不建議在妊娠33周後進行NACT。

妊娠合併子宮頸癌管理的專家共識

3. 妊娠合併子宮頸癌的分娩時機及方式關於分娩時機，IGCS 和 ESGO 關於妊娠合併子宮頸癌 2009 年共識認為，分娩應推遲至妊娠 35 周以後，2014 年共識認為分娩推遲至足月妊娠（≥37 周），但如孕婦狀況惡化或需要放射治療，可以儘早終止妊娠。關於分娩方式，對妊娠期子宮頸癌患者建議進行剖宮產，術中應仔細檢查胎盤是否存在轉移。妊娠合併子宮頸癌患者在終止妊娠並治療子宮頸癌後，均應按常規進行隨訪。

參考文獻【略】

作者：魏麗惠趙昀謝幸尤志學畢蕙孔北華李亞里劉繼紅馬丁沈丹華隋龍王臨虹郄明蓉薛鳳霞張淑蘭周琦李明珠李靜然趙超王悅李小平王建六

來源｜醫學空間戰略合作伙伴《中國婦產科臨床雜誌》2018年3月第19卷第2期，轉載請標明出處。

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