自身免疫性腦炎不會診治？3位專家來支招

導讀

自身免疫性腦炎（AE）的診斷很複雜，抗體檢測存在敏感性和特異性問題，影像學檢查、腰椎穿刺等結果並不特異，並且鑒別診斷範圍十分廣泛，這些都為臨床診斷帶來了難度。近日，Neurology Clinical Practice雜誌收集了來自全球各地的3位專家對於AE的診治觀點，在此與大家分享。

自身免疫性腦炎（AE）是一種非感染性神經系統炎症，目前人們對這種疾病的認識已經越來越深。然而，AE的診斷並不容易，雖然AE與多種抗體存在相關性，但抗體檢測結果為陰性的情況也並不少見，並且即使有些患者可能對免疫治療有積極反應，也仍然不能據此做出特異性診斷。在這種情況下，臨床醫生必須結合多方面信息做出判斷。

基於這種背景，本文試圖探討以下問題：

① 如果患者的臨床表現與AE一致，但抗體檢測結果為陰性，那麼是否可以診斷AE？

② 在抗體檢測結果為陰性的情況下，是否仍然應該給予疑似病例以AE的治療？

鑒於一些不確定因素，以及文獻中仍然缺乏高質量數據，本文徵求了來自3個大洲的3位專家對於這些問題的意見。

AE的診斷和抗體檢查

Sarosh R. Irani

牛津自身免疫性神經學組研究實驗室·英國

診斷AE時可以結合患者的臨床特徵和發病時間特點。AE患者的發病時間通常是亞急性的，在幾天至幾周間發病，但也不要對這一點要求過於嚴格。有些患者的癥狀可能會一夜之間便出現，而有些則可能在幾個月內出現隱性癥狀。

在具體的癥狀方面，主要是尋找多種神經癥狀或神經精神癥狀特徵。表現為單純認知綜合征的患者極少，通常也會有運動障礙、癲癇發作或睡眠障礙。另一些患者則可能只有癲癇發作，但這些通常是非典型的，發作可能非常頻繁，或與微妙的神經精神癥狀相關。要注意不要根據年齡、性別或先前的自身免疫或精神病史進行鑒別，這些對AE的診斷並沒有什麼支持作用。

對於疑似AE的病例，我選擇優先完成的關鍵檢查有腰椎穿刺、MRI和腦電圖，不過這些檢查結果都可能是正常的。腦電圖檢查相當敏感但不夠特異，但任何類型的腦電圖放緩對診斷都是有幫助的，在一些NMDA腦炎病例中可以看到delta刷。另外對於疑為AE的患者，特別是精神癥狀嚴重的患者，正常的腦電圖有助於排除潛在的AE。

有時血液學檢查也會有一些有幫助的線索，如LGI1腦炎患者血清鈉水平會下降。只要有可能，通常我都會獲取血清和腦脊液的抗體檢查。對於NMDA腦炎，腦脊液中的抗體陽性結果具有高預測價值；而另一方面，在LGI1或Caspr2腦炎中，腦脊液檢查則並不總是陽性的。

Jeffrey Gelfand

加利福尼亞大學舊金山分校·美國

柳葉刀神經病學雜誌曾經提出了一些標準來幫助識別和診斷AE，可以為臨床醫生提供有用的參考。在AE的鑒別診斷中，關鍵是要評估其他癥狀類似的傳染性和自身免疫性病因，包括副腫瘤性疾病。

對於疑似AE的病例，我通常會同時進行血清和腦脊液抗體檢測。目前來看，有些抗體（如LGI1）在血清檢測中更敏感，而另一些（如NMDAR）則在腦脊液監測中更敏感。

臨床上我通常選擇同時檢測一組抗體，實際上患者也存在多於一種抗體陽性的可能性。與所有診斷性檢查一樣，基於患者的臨床特徵來解釋檢測的結果很重要，換句話說，單獨的抗體檢測結果不能做出診斷，並且AE也可以是抗體陰性的。

AE患者的抗體陰性可能是由於以下原因：

(1) 目前可用的臨床抗體檢測不夠敏感，並且靈敏度很大程度上取決於測試的一些細節；

(2) 患者的AE相關抗體為新型或新發現的抗體，現有的實驗室檢查不能檢出；

(3) 患者的中樞神經系統炎症不是抗體介導或抗體相關的。

Chandrashekhar Meshram

那格浦爾大腦和思維研究所·印度

在神經系統疾病領域，AE是一種相對新興的疾病，因此如果作為神經科醫師不去懷疑這種疾病，患者將無法得到正確診斷。對於臨床表現符合AE所有癥狀演變特點的患者，我都會懷疑AE的可能性。

具體而言，可疑癥狀通常包括類似於病毒前驅感染的病史（發熱、頭痛、厭食等），往往還伴隨著精神病性癥狀，如焦慮、抑鬱、幻覺、睡眠障礙等，隨後是短期記憶障礙、顳葉型癲癇發作、自主神經功能障礙、腦病或昏迷。

因此，如果有一名年輕患者出現了這類臨床表現，則首先採集患者的腦脊液、腦部MRI、腦電圖，主要排除其他病因，特別是病毒感染或其他毒性、代謝性病因，以及潛在的惡性腫瘤。

患者的MRI可能主要表現為內側顳葉受累，但多數情況下是正常的；腦電圖也可以是非特異性的，儘管一些NMDA腦炎也可以出現delta刷的表現。腦脊液則可表現出輕微的蛋白質升高和細胞增多，通常＜100個細胞。對於這類有異常改變的患者，再進一步查腦脊液和血清中的自身免疫性抗體。

治療時機和治療手段

Sarosh R. Irani

牛津自身免疫性神經學組研究實驗室·英國

在治療可疑AE患者時，我不會等待抗體檢查結果。對於具體的診斷，我仍然更依賴於臨床表現而非診斷性檢查，我們的團隊也一直基於患者的臨床表現來治療許多疑似AE的患者。

例如，最近我收治了一位患者，表現為非常頻繁的局灶性癲癇發作，幾天後發展為腦病。一旦患者的影像學檢查結果為正常的，那麼鑒別診斷的範圍就非常小了。對於這類患者，我們可以安心給予AE的治療，因為短期的類固醇治療不會造成顯著傷害。

具體的治療方案上，我通常選擇靜脈類固醇激素衝擊治療，結合血漿置換一起使用。二線治療方面，基於臨床上的經驗，我更傾向於選擇血漿置換而非免疫球蛋白，可以看到患者在治療後腦脊液抗體水平迅速下降。

另外，如果患者的抗體檢測結果為陰性，那麼臨床醫生應當始終考慮到其他鑒別診斷的可能性，但最終很少會因此改變臨床管理方案。因為患者的臨床表現非常獨特，並且常見的鑒別診斷很容易被排除，例如病毒性腦炎通過腦脊液PCR便可輕鬆鑒別。

Jeffrey Gelfand

加利福尼亞大學舊金山分校·美國

對於臨床可疑的AE患者，我會在等待AE相關抗體結果的同時，使用激素進行經驗性免疫抑制治療，同時儘早考慮額外的靜脈免疫球蛋白或血漿置換治療。無論是抗體陽性AE還是抗體陰性AE，都要嚴格排除其他潛在病因，特別是當經驗性免疫抑制治療開始時。

對於抗體陰性的患者，如果在排除了其他病因之後，仍然認為最符合AE，則我會考慮繼續進行進一步的經驗性免疫抑制治療，並且根據患者的個體情況，從其他可用的免疫抑制治療中做出選擇。

Chandrashekhar Meshram

那格浦爾大腦和思維研究所·印度

現在仍有許多未被人們發現的新型抗體，而我們相應的抗體檢測結果可能是陰性的，因此我不會等待抗體檢測結果。如果沒有發現其他致病原因，那麼即使抗體結果為陰性我也會給予治療。

對於疑為AE的患者，若其腦脊液檢查顯示不太可能是感染，則立即給予免疫調節治療，從靜脈甲基強的松龍開始，每天1g，連續5天。如果患者可以耐受，則同時給予靜脈免疫球蛋白和激素。如果在幾周內仍然未看到治療反應，則我會使用利妥昔單抗作為二線治療藥物；而如果患者的癥狀特別嚴重，我會同時給予上述3種治療。

醫脈通編譯自：Aravind Ganesh, Sarah F. Wesley. When do you suspect autoimmune encephalitis and what is the role of antibody testing?[J]. Neurology: Clinical Practice February 2018 vol. 8 no. 1 1-7.

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！