EBCC-11︱老年乳腺癌化療優化選擇的「進退得失」

最新 03-31

腫瘤瞭望：隨著人均壽命的延長，老年乳腺癌患者數量有增無減。作為特殊群體，老年乳腺癌患者如何考慮器官耐受性、預期生存時間、藥物毒性等因素，選擇合理的化療方案，是臨床實踐中經常面臨的難題之一，也引起了本屆EBCC各國專家的關注。

老年女性乳腺癌治療現存問題

在美國約有30%的乳腺癌發病年齡大於70歲。老年女性乳腺癌一般具有為良好的生物學行為，更多的表現為ER（+）、HER2（-）、低組織學分級等特點，基因檢測（如PAM50）表現為更多比例的低侵襲性亞型。一般情況下隨著年齡增加，化療耐受性更差，實際上老年女性乳腺癌患者接受包括化療等治療的比例下降，而非乳腺癌相關死亡替代乳腺癌相關死亡成為影響老年乳腺癌患者生存的主要因素。外科手術及輔助治療（放療和化療）給老年女性乳腺癌帶來的絕對獲益顯著降低，標準的輔助治療對老年女性乳腺癌患者可能更意味著過度治療。

在歐洲，70歲以上老年女性乳腺癌中，Ⅰ期乳腺癌因各國指南差異會接受不同強度和類型的輔助治療，但高強度的治療並沒有帶來生存獲益；而Ⅲ期的患者中，治療強度則與著生存明顯相關。對於年老體弱患者，化療獲益少但藥物毒性和死亡風險增加；乳房切除對於ER（+）患者僅降低局部複發但不改善生存；cN0患者腋窩手術和放療是否獲益也尚存爭議。老年女性乳腺癌患者如何獲得最佳的個體化治療是改善生存的關鍵的問題。

如何選擇需要輔助化療的患者

EBTCG的薈萃分析提示化療能降低約1/3的乳腺癌相關死亡，但對70歲以上老年女性乳腺癌缺乏確切依據，且低危患者化療絕對獲益減少。既往研究提示化療對於ER（-）、pN0或pN+、包括年齡70歲以上的患者顯著改善生存。GALGB/CTSU49907研究提示AC或CMF對比卡培他濱顯著改善老年女性早期乳腺癌尤其是ER（-）患者DFS和OS，而ER（+）患者獲益無明顯差別。

因此，老年女性乳腺癌風險評估是選擇是否需要輔助化療的關鍵問題，通過分子分型、mRNA和cDNA等方式的基因檢測，確定需要化療的高風險人群。目前，包括MammaPrint、PAM 50 ROR、Oncotype DX等基因檢測方式可以較好地預測70歲以上老年女性乳腺癌患者相關死亡風險，在充分權衡化療獲益及藥物毒性的前提下優化選擇，以實現對老年女性乳腺癌的精準治療。

輔助化療藥物選擇

現有的臨床研究提示老年女性乳腺癌患者應選擇標準的輔助化療方案。常規的AC方案比CMF方案具有更低的血液學毒性和良好的耐受性；紫衫類方案可用於替代蒽環類方案用於減少心臟毒性。

US 9735研究提示包括65歲以上的各年齡亞組TC均優於AC，但對TC帶來更多粒細胞缺乏性發熱，建議預防性應用粒細胞集落刺激因子（G-CSF）。Alliance研究提示對於0-3個淋巴結轉移的乳腺癌患者，單葯P與AC間生存無差異，但毒性更低，單周紫衫方案可用於不適合多葯聯合方案的高複發風險患者。

包括蒽環和紫衫的三葯聯合方案在老年女性乳腺癌尚無前瞻性研究數據，回顧性研究顯示三葯聯合方案具有更高血液學毒性、藥物相關死亡、更長的住院時間、更多的治療中斷等，可選擇性用於高複發風險的體健老年女性。

對於HER2（+）老年女性乳腺癌缺少相關數據，A-T對於高複發風險患者是可選方案，但與抗-HER2葯聯用增加心臟毒性；TCH方案與ACTH方案在嚴重不良反應、住院時間及5年生存率等均無差異。其他非蒽環類方案包括TCx4和每周的紫杉醇方案對於Ⅰ、Ⅱ期及T1小腫瘤患者亦可獲得較好預後。臨床應用中應考充分慮分子分型和患者耐受情況選擇合理方案。

總之，對於老年女性乳腺癌患者應充分考慮病期、身體耐受情況，並應用分子分型、基因檢測的手段充分評估複發風險，選擇單葯或多葯聯合的治療方案，在改善生存的同時兼顧藥物的毒副反應，最終達到個體化精準治療的目標。

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