沈秋紅：淺談經方辨治心悸

心悸是患者自覺心中劇烈跳動,驚惕不安,甚則不能自主的一種常見心繫病證，或可伴有胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈等症，每因情緒波動或過度勞累誘發，可呈持續性發作則病情較重。

《說文解字》記載「悸，心動也，從心」，《黃帝內經》更有形象的論述「乳之下，其動應衣者，宗氣泄也」，後世醫家張景岳解釋說「此言應衣者，言其大動、真有與衣相振者，是真氣不固而大泄於外也。愚按虛里跳動，最為虛損病本，故凡陰虛勞怯，則心下多有跳動及為驚悸慌張者，是即此證」，闡釋了心悸形成的機制。

醫聖張仲景勤求古訓，博採眾方，開辨證論治的先河，對心悸這一病證有詳細的論述，在《傷寒雜病論》中謂之「悸」「心動悸」「心中悸」「心下悸」「驚悸」等，涉及本證的條文有20餘條之多，其辨治內容既散見於六經病中,又有驚悸專篇論述;其既作為主證,又作為次證、或然證,兼見於它證中，為歷代醫家研究本證奠定了基石。本文追本溯源，就張仲景對心悸的證治進行了探討。

仲景論治心悸不離《內經》之旨,認為本病是多由臟腑虛損,功能失調所致。《傷寒論》以狹義傷寒為主要證治內容，而寒邪侵及機體最易損傷陽氣，若經汗吐下失治誤治則陽氣、陰血更加耗傷，據《內經》「陽生陰長」「氣化則血生」的理論,仲景特彆強調陽氣和陰血的作用,因而多採用「溫陽」「蠲飲」「益氣養陰」「調和榮衛」等攝養心神,安心定悸。

1溫振心陽

《傷寒論》64條「發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按著，桂枝甘草湯主之。」75條「未持脈時,病人手又自冒心，…所以然者,以重發汗,虛故如此。」《內經》「陽加於陰，謂之汗」，故汗出太過則心陽虛損，心神不安。桂枝甘草湯以四兩桂枝、二兩炙甘草煎湯頓服溫振心陽，葯簡力專，後世多以此方作為溫振心陽之基礎方。若心悸較重，甚則煩躁，睡卧不安者可加龍骨、牡蠣，即桂枝甘草龍骨牡蠣湯溫心陽鎮驚安神；若兼加痰擾驚狂者，以桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯加減治療。

2溫腎蠲飲

《傷寒論》82條「太陽病，發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。」《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治第十二》「水在腎，心下悸」。柯韻伯認為「有水氣，是立真武湯本意」，「腎液入心為汗，汗出不能遍身，故不解。所以然者，太陽陽微，不能衛外為固，少陰陰虛，不能藏精而起亟也。仍發熱而心下悸，坎陽外亡而腎水凌心耳」，「此條用真武者，全在溫陽利水，重在發熱而心下悸。」故以附子辛甘大熱補火消翳，白朮、茯苓利水滲濕，生薑辛散水氣，芍藥護陰又利小便，共奏陽復水消而悸止。

3和胃化飲

《傷寒論》356條「傷寒厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯。」《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治第十二》「凡食少飲多，水停心下，甚者則悸。卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。」陳無擇指出「況五飲停蓄，閉於中脘，最使人驚悸，治屬飲家。」尤在涇認為「飲氣逆於胃則吐，凌於心則悸。」水飲停聚於胃脘，擾於心則心悸，與小半夏加茯苓湯化飲和胃降逆，茯苓甘草湯溫化水飲，則邪去心神自安。鄭欽安在《傷寒恆論》中提出「此以茯苓甘草湯，與理頗是；但其力薄，恐不勝任，莫若用苓桂術甘湯重加附子為妥。」正是切合「病痰飲者當以溫葯和之」之意。若水飲較甚兼見小便不利著，可與五苓散化氣淡滲利水。

4宣肺化飲

《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六》「心下悸者，半夏麻黃丸主之。」此證由於肺失宣肅，治節失司，以致水飲停滯，發生心悸。方中用半夏降胃氣，抑沖氣; 麻黃宣通肺氣，又瀉水氣。尤在涇《金匱要略心典》認為:「此治飲氣抑其陽氣者之法。半夏蠲飲氣，麻黃髮陽氣。」胡希恕認為此條「心下悸，由於表不解水飲停滯引起，應或見浮腫、表實無汗等證，這種心下悸可用半夏麻黃丸治療。」

5益氣養陰

《傷寒論》177條「傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。」本條論述病始為太陽外感，失治誤治，日久不愈，內累於心，或素體本就虛損，復受邪擾而致心悸。心藏神，賴陽氣以溫煦，陰血以滋養，心陰陽氣血不足，故見心動悸；心主血脈，心陽虛鼓動無力，心陰虛脈道不充，心之陰陽俱不足，故脈結代。可兼見頭暈目眩，失眠健忘，面色無華，倦怠乏力等症。治以炙甘草湯益氣養陰、通陽復脈，方中炙甘草、人蔘益氣，以氣足血生；生地、麥冬、阿膠、麻仁、大棗養心之陰血，然陰無陽則無以化，故用桂枝、生薑通陽化陰，諸葯合用，陰陽並舉，使脈復心悸平。

6調和營衛

《傷寒論》102條「傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。」本條論里氣先虛，心脾氣血雙虧之人復被邪擾，則神煩不寧，心中悸動。《內經》雲「食氣入胃,濁氣歸心,淫精於脈,脈氣流精」「中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血。」故脾氣旺盛，則運化有源，生化不竭，機體氣血充盛。因此在治療上不可驟以辛溫發汗藥驅邪，而是以小建中湯培補中氣、調和營衛為關鍵，中氣得充，氣血得以化生，營衛調和，則心神得養，外邪自可卻。

7疏利肝膽

《傷寒論》四逆散加減法中有「悸者，加桂五分」。近代醫家秦伯未認為「此四逆為氣血循環障礙所致。」王效菊認為「此條冠名少陰病，但實為傷寒傳經邪入手厥陰，致肝失疏泄，陽氣內郁不能外達，又厥陰之脈布胸脅，厥陰失疏，影響心胸陽氣宣通。」故以四逆散疏肝暢氣機，加桂枝溫通血脈。《傷寒論》107條「傷寒八九日,下之,胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可轉側者,柴胡加龍骨牡蝠湯主之。」本條論述太陽病誤下邪陷入少陽，樞機不利，胸陽不展、相火擾心則胸滿、心煩、驚悸；全身氣機不暢達，則覺身體困重不靈活；又津液不能正常輸步排泄，故小便不利，此類病證的治療關鍵在於和解少陽樞機，同時以桂枝、茯苓通陽利水，大黃泄熱，龍骨牡蠣潛鎮安神。

結語

心悸發病有虛實兩端,病位主要在心,與腎、脾胃、肝膽、肺功能失調密切相關。正如李中梓《醫宗必讀》所言:「若夫虛實之分,氣血之辨,痰與飲,寒與熱,外傷天邪,內傷情志,是在臨證者詳之。」

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