學會治療咳嗽，就一定是大醫！

最新 03-31

（註：這是結合熊繼柏個人經驗總結的）

一、咳嗽的辨治要領

主要有兩點：一辨外感、內傷；二辨咳嗽之兼證。

（一）辨外感、內傷

1.外感咳嗽

臨床的外感咳嗽主要有風寒、風熱、風燥三種。在辨風寒、風熱、風燥之前，首先必須確定是否是外感咳嗽。辨是否是外感咳嗽有兩個要點：第一，看咳嗽發病的時間長短，如發病時間為幾天或半個月，多為外感，若發病時間為半年、幾年，肯定屬內傷。第二，看有無表證，所謂表證，就是有惡寒發熱、鼻塞噴嚏、脈浮等癥狀。確定為外感咳嗽後，再辨是風寒、風熱或是風燥。

（1）風寒咳嗽

癥狀：除咳嗽，惡寒發熱、鼻塞噴嚏等表證外，必有寒的表現，如口不渴，咽喉癢，咳痰稀白，苔薄白，脈浮緊。

治療：輕者用止嗽散。「風寒初起，頭痛鼻塞，發熱惡寒而咳嗽者，用止嗽散，加荊芥、防風、蘇葉、生薑以散邪。」

若是風寒咳嗽重證，惡寒明顯，咳痰稀白而多，往往是外寒與內飲相結合，治以小青龍湯。若出現以下幾點就可使用小青龍湯：①咳嗽痰多；②痰色稀白；③惡寒明顯；④咳而嘔或喘；⑤舌苔白滑或白膩。

（2）風熱咳嗽

癥狀：仍有咳嗽，惡寒發熱、鼻塞噴嚏、脈浮等表證，但惡寒較輕，喉中癢而干，甚至咽痛，口渴，咳痰黃稠，舌苔薄黃，脈浮數。

治療：輕者用桑菊飲。若咳甚，則用止嗽散加連翹、蘆根、薄荷、枇杷葉。

（3）風燥咳嗽

癥狀：除咳嗽，惡寒發熱、鼻塞噴嚏等表證外，兼咽干，口乾，咳嗽痰少而粘或痰中帶血，或咳而無痰。

治療：方用桑杏湯。桑菊飲亦可，吳鞠通《溫病條辨》說：「感燥而咳者，桑菊飲主之。」

2.內傷咳嗽

內傷咳嗽的特點是：第一，發病時間長，半年以上，甚至多年；第二，無表證。也有內傷咳嗽因外感而誘發的，那僅僅是開始時稍有感冒癥狀。常見的內傷咳嗽有痰飲咳嗽、肝火咳嗽以及陰虛咳嗽三種。

（1）痰飲咳嗽

痰飲咳嗽主要是因痰飲作祟，稍受風寒或飲食不慎即可觸發，其最突出的特點是痰多。臨床可見兩證：一是痰濕（寒飲）咳嗽；一是痰熱咳嗽。

①痰濕（寒飲）咳嗽

癥狀:咳嗽多痰,痰白而稀, 胸悶,甚則氣喘，口不渴，背部畏冷,遇冷則咳甚，舌苔白膩或白滑,脈象濡滑。

治療: 方用二陳湯合三子養親湯。若寒飲較重,則用小青龍湯。

②痰熱咳嗽

癥狀:咳嗽多痰,痰色黃稠,甚或痰中帶血,胸悶,口乾,口苦,舌苔黃膩或黃滑,脈滑數。

治療：方用小陷胸湯或清金化痰湯。

(2)肝火咳嗽

癥狀:咳嗽而嗆,咳則連聲為特點,甚則咳血,或痰帶血絲,胸脅脹痛,煩熱口苦,面紅目赤。舌苔薄黃,脈弦數。

治療：方用黛蛤散合瀉白散。若出現咳血者，用咳血方治療。

(3)陰虛咳嗽

癥狀:乾咳無痰,或痰少而粘,口乾，咽干,鼻干，還兼手足心熱、午後煩熱等陰虛表現，舌紅少苔或無苔,脈細數。

治療: 方用沙參麥冬湯。「燥傷肺胃陰分，或熱或咳者，沙參麥冬湯主之。」若陰虛咳嗽而兼有氣虛癥狀者，用清燥救肺湯。

（二）辨咳嗽之兼證

《素問·咳論》指出:「五臟六腑皆令人咳,非獨肺也。」五臟六腑的疾病都可影響肺而引起咳嗽，肺咳亦可影響五臟六腑而出現不同的兼證表現。《素問·咳論》中講到了五臟六腑的咳,但臨床並不是五臟六腑都易發生咳嗽，常見的咳嗽是前8種。

1.肝咳

癥狀特點：咳則兩脅下痛，甚則不可以轉，轉則兩胠下滿。

胠即脅下，滿即脹。因肝之經脈佈於兩脅，肝氣失疏，故兩脅下脹痛。

治療：可在用治咳嗽的主方前提下，合用四逆散。朱丹溪論及治肝咳時說：「咳引脅痛，宜疏肝氣，用青皮、枳殼、香附、白芥子之類。」

2.腎咳

癥狀特點：咳則腰背相引而痛，甚則咳涎。

在中醫理論中，五液分屬五臟，其中涎屬脾，唾屬腎，咳涎究竟是腎咳還是脾咳？此處的涎是指稀白痰涎，若患者咳涎味淡，屬脾；若咳涎味咸，則屬腎，乃腎之水飲為患。

治療：輕者用苓甘五味姜辛湯，重者用麻黃附子細辛湯，真武湯。

（馮某，女，80歲，92年農曆3月就診。訴91年冬月患咳嗽，兼氣喘，已病5個月不愈，且愈咳愈劇，不能平卧，咳吐稀白痰涎，其味咸。小便頻數清長，咳時每有小便遺出，伴畏寒肢冷，兩足浮腫，腰背酸痛。舌淡苔白，脈沉細。用苓甘五味姜辛湯加益智仁、桑螵蛸、菟絲子，服藥10劑後，患者遺尿已止，咳嗽大減，已能平卧。繼以腎氣丸加五味子，再服15劑，患者痊癒。）

3.胃咳

癥狀特點：咳而嘔。

《素問·咳論》說咳嗽「皆聚於胃關於肺」，張仲景亦說咳嗽是因「形寒寒飲」，此二者均說明外受寒邪（傷肺）、內傷寒飲（傷胃）是咳嗽的病因，而傷肺、傷胃是咳嗽的結果。因此，除咳嗽外，常常可見嘔吐，小兒咳嗽更是如此。《素問·咳論》中還提到：「胃咳之狀，咳而嘔，嘔甚則長蟲出。」長蟲即蛔蟲，古代的衛生條件與現代相差很遠，當時的腸道蛔蟲很普遍，故嘔甚則長蟲出，而現代已很少見。

治療：一要治肺，二要治胃。方用蘇杏二陳湯。

4.膽咳

癥狀特點：咳嘔膽汁。即嘔吐苦水，兼口苦、苔黃膩。

治療：方用小柴胡湯或黃芩加半夏生薑湯，柴芩溫膽湯亦可。

5.大腸咳

癥狀特點：咳而遺屎。多見於老人、虛人，因久病虛弱、年老體弱而元氣不固所致。

治療：治咳同時加赤石脂禹餘糧湯或桃花湯。

6.小腸咳

癥狀特點：咳而失氣。兼見虛弱，乏力，呼吸氣短，言語低微等氣虛下陷的表現。

治療：方用麥味益氣湯，即李東垣的補中益氣湯加麥冬、五味子。

7.膀胱咳

癥狀特點：咳而遺溺。常見於孕婦及產後，老人亦可見，因腎氣不固或膀胱氣化失司所致。

治療：根據患者的小便多與不多，暢與不暢辨清虛實用藥。若咳而遺溺，但小便不利，是膀胱氣化不利，方用春澤湯；若咳而遺溺，但小便量多，夜尿多，是腎氣不固，方用縮泉丸。（另·朱進忠經驗：咳嗽遺尿在《素問》中早有記載。它說：「腎咳不已，則膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺溺。」通過觀察發現本病多見於年老體弱和產後之婦女，除咳嗽遺尿外，往往兼有頭暈乏力，胸滿心煩，心悸氣短，脈弦滑無力等症，而無「咳則腰背相引而痛，甚則咳涎」之腎咳證。偶讀方隅所著《醫林繩墨》小便不禁條，云：「婦人咳嗽而溺出者，宜生脈散加當歸、白朮、柴胡、黃芩。」才始有所悟。再細讀《素問》：「久咳不已，則三焦受之，三焦咳狀，咳而腹滿，不欲食飲，此皆聚於胃，關於肺，使人多涕唾而面浮腫氣逆也。」「少陽屬腎，腎上連肺，故將兩臟，三焦者，中瀆之府也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府也」句，才使我茅塞頓開。乃擬：柴胡、當歸、白芍、麥冬、党參、五味子、半夏、陳皮、青皮、紫菀、黃芩各9克，方一首，作為心肺不足，三焦氣滯，郁而化火的方劑，試用於臨床常效如桴鼓。

病案：鄭某，女，30歲。產後兩個月來，咳嗽遺尿，久用中、西藥物治療無效。審其脈證，見其面色蒼白，言語無力，心悸氣短，胸滿心煩，口乾，脈虛而弦滑。綜其脈證，診為心肺不足，三焦氣滯，郁而化火，予上方2劑症減，6劑愈。久而久之，雖見效者甚多，然無效者亦不少。

例如：唐某，男，64歲。前醫屢用上方無效，詢治於朱老。審其脈證，除咳而遺尿外，肺與三焦之證不見，面色微黑，腰酸背痛，小腹憋脹，排尿不暢，時而尿熱尿痛，舌苔薄白，脈弦澀不調，尺脈反較寸脈為大。反覆思考，正如《素問》所述之腎咳，乃擬八味地黃丸加五味子、車前子、懷牛膝以培補腎氣，果然2劑症減輕，10劑愈。）

8.三焦咳

癥狀特點：咳而腹滿不欲食飲。乃三焦氣機滯塞所致，因脾胃為全身氣機升降的樞紐，故腹滿不欲食飲實為中焦脾胃運轉不利。

治療：應健脾胃、助消化、疏通中焦氣機，方用五味異功散加厚朴、三仙（神曲、山楂、炒麥芽）。（類似於保和丸治療的咳嗽，食積咳嗽）

9．脾咳

特點：咳嗽伴氣短，痰多稀白，兼食少體倦，四肢乏力，大便溏薄等，系脾肺氣虛的咳嗽。常用六君子湯加枳殼、桔梗。

10．肺咳

特點：咳而喘息有音，甚則唾血，並「煩心胸滿」。

由於寒邪閉阻肺氣，肺氣不得宣降則上逆而為咳為喘，甚則肺絡損傷而唾血。

① 肺咳外寒內飲，用宣肺散寒化飲法，小青龍湯。

② 肺咳而甚則唾血者，千金葦莖湯或桑杏湯。

11．心咳

特點：「咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫喉痹」