循證心理治療與方法▎基於科研證據的心理干預evidence-based psychotherapy

最新 04-01

在2005年8月的會議上，美國心理學會(APA)發布以下聲明作為美國心理協會(APA)的相關政策：

基於循證的心理治療(EBPP，Evidence-based practice in psychology)指在患者1特徵、文化和偏好的背景下，將目前最好的研究成果與臨床專業知識相結合。EBPP的定義與美國國家醫學院(2001)所採用的基於循證的臨床實踐定義非常相似(Sackett 等，2000)：「循證治療是將現有最佳研究證據、專家臨床專業知識以及患者價值取向的綜合。」EBPP的目的是通過應用實證支持的心理評估原則、個性化治療、治療關係和干預手段來提高心理治療的有效性以及改善公共衛生。

「循證治療」（EBP）通常被比作三腳凳 (Sackett, 2000)。你可以把第一條腿看作是最好的臨床科學證據，這條腿通常被視為是三條腿中最重要的一條；因此說明「第一條腿」的篇幅會多於其他兩條。第二條腿指患者的價值觀和偏好。最後一條腿指的是心理治療服務提供者（如精神病醫師、心理學家、精神科護士以及心理健康諮詢師）所擁有的臨床經驗。EBP的基本原理是指在進行治療決策時充分考慮「這三條腿」可最大可能地優化患者的治療效果。

第一條腿：最佳臨床研究證據

最佳研究證據是指在實驗室和現實環境中與治療方式、臨床評估、臨床癥狀和患者人群有關的科學結果，以及心理學和相關領域基礎研究的相關臨床結果，基於科學研究設計和方法中得出的大量證據證明心理治療的有效性。一般來說，從心理治療的臨床相關研究中得到的積極證據應該建立在系統性回顧、合理的效應值、統計和臨床顯著性以及大量支持性研究結果的基礎上。干預手段研究結果的可信度高低是基於對隨機臨床試驗進行系統回顧的臨床觀察，在此過程中同時了解到現有文獻的缺陷和局限性，以及治療方法對特殊個案的適用性(APA, 2002)。在公共衛生、流行病學、人類發展、社會關係和神經科學等領域的研究也為政策和實踐提供了證據基礎。

當人們為自己或親友尋求心理治療時，除了心理治療的地理位置，費用等因素外，心理治療人員所採取的治療方式，治療具體信息也很重要。你需要知道並不是所有的治療方法都可有效解決心理疾病，不是所有的治療方式都有科研證據的支持。請注意，某些治療方法可能對於某些特定心理疾病更加有效。

心理治療提供者（即心理治療師，如心理學家、社會工作者、精神病醫師）可能接受的是不同的心理治療流派思想，或不同的有效緩解癥狀的心理治療方法。某些治療師直接採用基於科學研究證實（癥狀緩解最佳途徑）的方法。然而，心理治療提供者採用的並不是基於嚴苛的科學研究所支持的心理干預。

請注意，「科學研究證據」的意義遠遠超過心理治療師的主觀經驗或臨床印象(比如「我反覆發現這種治療方法對我的患者有效」)。數十年的心理學和醫學研究表明，這些經驗和印象並不一定可靠，甚至可能是有嚴重缺陷的；因此，醫生不能僅憑治療經驗來確定某種治療方法是否有效。相反，我們指的「科學研究證據」是由多個研究小組進行的嚴格控制研究（隨機雙盲試驗，以確保消除治療師和被試的期望效應對結果的影響）。治療師也是人，也會有偏見，所以進行嚴苛的科學研究是減少這些偏見的最好方法。

對於真正應用循證心理治療的治療師來說，他們採用的治療方法必須是基於目前最好的科學研究證據，並使用科學支持的技術和心理學方法。遺憾的是，許多公眾並不了解，認為所有的心理治療都在科學研究中得到了充分的驗證--但事實並非如此。許多人並不知道某些有大量科學支持的心理療法的存在；這些療法通常被稱為「實證支持」或「基於循證」的治療方法。實證支持的治療方法是直接基於科學證據，這些科學證據顯示了心理癥狀最有可能的致病因素。實證支持的治療方法及其相關技術通常在數個大型臨床試驗（涉及數千名患者）中被證實有效，並仔細比較了這些治療方法和其他類型心理療法的治療效果。幾十年的研究表明，實證支持的治療方法可以在治療結束後的許多年裡，患者的癥狀持續顯著緩解。

雖然有許多實證支持的治療方法，但最常用的實證支持心理療法是認知行為療法(CBT)。大量相關研究結果證實，CBT可有效治療成人、青少年和兒童的廣泛心理疾病癥狀（詳情：為什麼認知行為療法是心理治療中的黃金標準 ▎基於循證研究）。

第二條腿：患者價值觀和偏好

心理治療是一個合作的過程，治療師應尊重患者的經歷、需要和價值觀。因此，患者可以要求治療師在制定治療計劃時考慮自己的價值觀和偏好。患者對治療師的類型存有偏好；例如，患者可能更喜歡某個特定性別或種族的治療師，或有特定背景的治療師(例如，解決與戰爭有關的心理問題有豐富的經驗)。在最理想的情況下，患者接受的實證支持治療方法(這是「循證治療凳的第一條腿」)恰好符合患者的偏好。遺憾的是，因為許多治療師並不遵循循證治療，也沒有採用過實證支持的治療方法。在這種情況下，首先要確定誰（治療師）將提供實證支持的治療方法，然後確定哪一個治療師是最匹配自己的。同樣，患者也可以自由地與治療師分享你的任何擔憂，這樣就可以一起努力解決這些問題。

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重要的是要記住，研究始終表明，即使治療師與患者是不同的性別、種族、文化背景等，他們仍然可以進行有效治療。此外，治療師和患者之間的差異在某些情況下可能是有益的。例如，在給一個焦慮的女性患者治療時，男性治療師可能會有效幫助她直面焦慮。雖然患者的偏好和價值觀是循證治療的一個重要組成部分，但要認識到許多最有效的心理治療方法都需要患者去做他們不想做的事情，這一點很重要。例如，許多科學支持的治療方法要求患者故意去做那些會引發焦慮的活動（暴露治療），或者堅持讓抑鬱症患者參與社交活動（行為激活）。因此，即使患者最初的偏好是拒絕這樣做，但治療師還是很有可能會鼓勵你走出你的舒適區。出於這個原因，患者與治療師在一起感到舒服是很重要的，這樣患者就可以誠實地討論問題，並確保患者真正理解為什麼要繼續進行某類治療。作為這個過程的一部分，患者應該希望治療師為接下來進行的治療方法提供清晰的基本原理，檢查該種方法的研究證據，解釋任何偏離標準的治療手段，便於患者作出明智的決策。如果治療師未提供這些信息，一定要詢問。

總結來看，許多患者的特徵（如社會功能、改變意願、社會支持水平）都會直接影響到治療結果。在建立和維持治療關係以及實施心理治療時，需要考慮的患者特徵包括：

◆ 目前問題或障礙、病因、共病癥狀和行為的發展變化；

◆ 實際年齡（用於測定智商的數據）、發育狀況、病症發展史、生活階段;

◆ 社會文化和家庭因素（如性別、性別認同、種族、人種、社會地位、宗教信仰、家庭結構以及性取向）；

◆ 環境背景（如制度上的種族主義，醫療保健的不平等）以及壓力源（如失業、重大生活事件）；

◆ 個人偏好、價值觀、以及對治療選擇的偏好（如治療目標、信念、世界觀以及治療預期）。許多有效的治療方法是指向患者生活環境中的其他人，如父母、老師、撫養人，例如在針對兒童或青少年的心理治療時，需要對家人做必要的心理健康教育（詳情：兒童焦慮障礙的科學干預 ▎識別父母問題式的養育方式）。

EBPP的主要目標是在各種有效的干預手段中給予患者最大化的選擇權利。

第三條腿：臨床專業經驗

最後，根據患者的喜好、價值觀、文化和日常生活的實際情況，從系統的臨床研究(第一條腿)中找到最好的治療方法就是治療師的工作了。治療師依靠自己的臨床專業經驗，研究如何將這些不同的信息進行整合從而來制定你的個人治療計劃。當現有的研究基礎無法提供足夠的信息來解決患者的情況時，治療師往往也會根據臨床專業經驗來進行處理。一位謹慎採用循證治療的治療師應該在治療計劃時充分考慮科學研究證據，這樣就有最大的可能性改善治療計劃。然而，有時可能會出現科學研究證據不足或不完整的情況。例如，如果你患有兩種心理健康問題，有兩種不同的治療方法，現有的科學文獻也無法清楚說明你從A療法開始更好還是B療法開始更好。在這種情況下，治療師會利用自己的臨床經驗為你制定個性化的治療計劃。在這種情況下，你應該要求治療師清楚地解釋，科學研究證據是如何應用於你的問題的，其中的信息缺口在哪以及你的選擇是什麼。然後共同合作選出最好的治療方案。

臨床專業經驗還包括一定程度的治療經驗，治療師可能曾經治療過某一特定問題或特定人群。例如，許多應用循證治療的治療師都有自己擅長的治療領域（如焦慮、進食障礙、抑鬱等）。在許多情況下，你可能會發現尋找一位擁有豐富臨床經驗的治療師來解決你的問題會帶來一些額外的好處。然而，這種臨床專業經驗並沒有循證治療的「第一條腿」重要。一位擁有豐富臨床經驗的治療師在治療某種特殊疾病時，可能會忽略現今的科學研究證據。在這種情況下，你可能會想更換治療師，因為臨床專業經驗並沒有科學證據那麼準確以及重要。

所以心理學家臨床專業經驗的能力要求，包括以下：

◆ 進行評估、精確診斷、系統個案概念化和制定治療計劃；

◆制定臨床決策、實施治療、監測患者病情進程；

◆ 掌握和使用人際關係技術，包括建立良好的治療關係；

◆ 不斷進行自我反思、獲取專業技術；

◆ 學會評估並使用基礎和應用心理科學領域的最新研究證據；

◆ 了解個體、文化和環境的差異對治療的影響；

◆ 尋找合適可用的資源（如諮詢、輔助或替代性治療方法和服務）；

◆ 對自己使用的臨床干預手段說出令人信服的原理和解釋。專業知識來源於臨床和科學訓練、理論認識、經驗、自我反思、對目前最新研究的了解以及持續的學習和培訓。

臨床專業知識可將最好的研究證據與臨床數據(如，在治療過程中獲得的患者信息)結合起來，在患者的特徵和偏好的背景下，提供具有高概率達到治療目標的干預服務。臨床專業知識的一個重要組成部分是認識到個體知識和技能的局限性，以及影響臨床判斷的直觀推斷和偏見(包括認知和情感上的)。

最後，研究暗示那些相對經驗不足的治療師（如最近畢業的博士學位治療師）可有效緩解心理痛苦。如果新畢業的治療師接受完整的循證心理治療訓練、擁有良好的同理心以及根據科學研究進行干預治療，他們也可像臨床經驗豐富的治療師一樣，有效治療患者癥狀。

循證心理治療具體療法

以下是幾種循證心理治療的具體療法：

認知行為療法 (CBT)

接納和承諾療法 (ACT)

接納和承諾療法是一種心理干預類型，重視培養患者的心理彈性，或與當下時刻接觸的能力，以及非判斷地接納負性思維。由Steven C. Hayes、Kirk D. Strosahl和Kelly G. Wilson提出的接納和承諾療法 (ACT)強調以符合來訪者核心價值觀的方式來指導行為。與認知行為療法不同，ACT並不強調改變思維、感覺或心理癥狀的重要性；相反，ACT治療師鼓勵來訪者無條件地接納自己的感受，即使這些感覺最初令人很痛苦。使用ACT的治療師幫助來訪者定義一系列核心價值觀--對來訪者很重要的某些目標或心態。有了這些核心價值，來訪者會承諾他們會以強化和深化這些價值觀的方式行事，不管現實條件如何限制。ACT的六個核心原則是認知解離、接納、正念、觀察自我、價值觀和承諾行動。研究證實，ACT可有效治療抑鬱、焦慮、壓力、成癮、進食障礙、精神分裂症、邊緣型人格障礙和其他心理問題。

辯證行為療法 (DBT)

辯證行為療法是一種心理療法，最初由Marsha M. Linehan發展而來，用於治療邊緣型人格障礙。自那以來，它已經成功用於治療源於情緒管理問題的其他心理疾病，如進食障礙和雙相障礙。通過對他們的感知進行中立客觀的接納，DBT可以幫助個體藉由四種實用技能來應對失控情緒：如何更有效的維護人際關係；如何更容易地容忍和接受痛苦處境;如何調節情緒；以及如何使用基於正念的技能來完成先前的任務。

基於正念的壓力管理(MBSR)

MBSR是由Jon Kabat-Zinn提出的一個為期八周的治療項目，其中融合了正念冥想和瑜伽。 MBSR是建立在正念概念，或是全身心投入在當下的基礎上，而不是過分擔心過去或未來，這是佛教心理學的一個古老的概念。與傳統的認知療法不同，MBSR強調的是不加批判地關注自己的思維和想法。它最初的目的是為了減輕壓力，後來經證明，對焦慮、驚恐障礙、抑鬱、慢性疼痛和各種各樣的醫療疾病都有極大的幫助。MBSR還可以幫助那些沒有心理問題或醫療疾病的人改善生活質量，克服困難和改變生活。歐美各地200多家醫院、醫療中心和診所都提供MBSR。

基於正念的認知療法 (MBCT)

基於正念的認知療法是一種混合治療，它將認知行為療法與正念技術（源於基於正念的壓力管理項目MBSR）結合起來。一般來說，任何人都可以使用MBSR，而MBCT只適用於那些有特定心理健康疾病的個體。MBCT的目標是增強來訪者的對情緒和想法的自我覺知，這樣來訪者可以更好地識別情緒觸發器，避免陷入自動化思維和行為。MBCT可用於治療抑鬱、焦慮、雙相障礙等疾病，尤其對易複發的患者有好處。

以同情為導向的治療方法 (CFT)

以同情為導向的治療方法(CFT)也是一種心理療法，它強調讓那些容易感到內疚和自我批評個體發展出自我同情。這種療法是由Paul Gilbert及其同事共同創立的，根植於大乘佛教心理學，它認為同情心和正念是治癒心靈的核心。 CFT 包括四種技能：富於同情心的關注、富有同情心的思考、富於同情心的行為和富於同情心的覺察。這種療法已被證實可有效治療進食障礙、抑鬱、焦慮和其他心理疾病，甚至那些沒有遭遇心理問題的個體也可從中受益，因為它改善了情緒調節能力、對痛苦的容忍性和中立客觀的能力。

臨床意義

治療師應與患者共同協作--基於最優的臨床相關證據、收益比以及可用資源和選擇的考慮--制定臨床治療決策2。心理治療師需要對某一特定干預手段或治療計劃作出最終判斷。積極的、詳細了解心理治療相關信息的患者可提高最終治療結果的成功率。不熟悉個案細節以及未受培訓的個體不應作出治療決策。

心理治療師需要確定研究結論對某一特定病人的適用性。研究中提及的治療方法在針對特定患者的應用時通常涉及概率推理（治療師無法保證治癒，治療效果根據現有循證研究的推論）。因此，持續監測患者的病情進展和根據需要調整治療對EBPP至關重要。APA支持「循證心理治療」健康保健政策的發展。

1.為了與其他衛生保健領域的循證治療的討論相一致，我們使用「患者」一詞來指代兒童、青少年、成人、老年人、夫婦、家庭、團體、組織、社區或其他接受心理服務的人群。然而在許多情況下，使用諸如來訪者、客戶或個體等術語來描述接受心理服務的人群也是允許的。

2.對於某些患者來說（兒童和年齡較小患者），轉介、選擇治療師和治療方案、以及結束治療通常都是由他人（如父母）決定。這意味著，在這種情況下，研究和實踐的整合可能涉及到與其他人進行信息分享和決策。

作者：王翼劉悅

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參考文獻：

http://www.abct.org/Help/?m=mFindHelp&fa=WhatIsEBPpublic

https://www.newharbinger.com/evidence-based-therapies

American Psychological Association. (2002). Criteria for evaluating treatment guidelines. American Psychologist, 57, 1052-1059.

Institute of Medicine. (2001). Crossing the quality chasm: A new health system for the 21st century. Washington, DC: National Academy Press.

Sackett, D. L., Straus, S. E., Richardson, W. S., Rosenberg, W., & Haynes, R. B. (2000). Evidence based medicine: How to practice and teach EBM (2nd ed.). London: Churchill Livingstone.