急性心力衰竭早期正確的評估和處理辦法
急性心力衰竭（AHF）是指繼發於心臟功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環壓力突然升高、周圍循環阻力增加，從而引起肺循環充血而出現急性肺淤血、肺水腫及伴組織器官灌注不足的心源性休克的一種臨床綜合征。目前，臨床上以急性左心衰竭最為常見。
AHF發作迅速，常危及生命，大量的研究表明，院前早期識別及治療能夠明顯改善急性心力衰竭患者的預後。因此院前以及入院後正確的評估及判斷就顯得尤為重要。
一、AHF急診評估
正確的評估和判斷主要依據兩方面的內容：一是根據心力衰竭的臨床表現，二是根據相關實驗室和影像學項目檢查。
AHF臨床表現
AHF臨床表現是以肺淤血、體循環淤血以及組織器官低灌注為特徵的各種癥狀和體征。AHF的最初診斷大多是基於以呼吸困難為突出臨床表現而開始的。
1. 肺循環淤血的癥狀和體征：端坐呼吸、夜間陣發性呼吸困難、咳嗽並咯（粉紅色）泡沫痰，肺部濕啰音伴或不伴哮鳴音，肺動脈瓣第二心音（P2）亢進，第三心音（S3）或（和）第四心音（S4）奔馬律。
2. 體循環淤血的癥狀和體征：頸靜脈充盈、外周水腫（雙側）、肝淤血（腫大伴壓痛）、肝頸靜脈迴流征、胃腸淤血（腹脹、納差）、腹腔積液。
3.低灌注的臨床表現：低血壓（收縮壓
4. 心源性休克：沒有低血容量存在的情況下，收縮壓 90mmHg；心臟指數顯著降低，存在肺淤血或左室充盈壓升高；組織器官低灌注表現之一或以上，如神志改變、皮膚濕冷、少尿、血乳酸升高。
5. 呼吸衰竭：是由於心力衰竭、肺淤血或肺水腫所導致的嚴重呼吸功能障礙，引起動脈血氧分壓（PaO2）降低，靜息狀態吸空氣時 2）增高（> 50mmHg）而出現一系列病理生理紊亂的臨床綜合征。
雖然肺水腫和外周水腫提示液體負荷過重，外周組織低灌注提示心搏量下降，但是僅僅通過癥狀和體征評價AHF的特異性和敏感性較差。
心臟生物學標記物及相關項目檢查
1
利鈉肽（NPs）
利鈉肽主要是由心室肌合成和分泌，當心室容量和壓力負荷增加時，心肌受到牽張，心肌細胞內儲存的鈉尿肽前體（proBNP）即被釋放出來，並很快分解為無活性的N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）和有活性的B型利鈉肽（BNP）。我國心力衰竭指南推薦所有懷疑AHF的呼吸困難的患者均應進行利鈉肽檢測。血漿BNP 450ng/L，> 50歲的血漿濃度 > 900ng/L，> 75歲的應 >1800ng/L，腎功能不全（腎小球濾過率 1200 ng/L。NT-proBNP > 5000ng/L，提示心衰患者短期死亡風險較高；>1000ng/L，提示長期死亡風險較高。目前利鈉肽可在床旁快速檢測，操作便捷。
2
心肌壞死標誌物
測定cTnT或cTnI旨在評價是否存在心肌損傷、壞死及其嚴重程度，其特異性和敏感性均較高，急性心肌梗死時可升高3~5倍以上。重症心衰往往存在心肌細胞壞死、肌原纖維崩解，血清中cTn水平可持續升高，為急性心衰的危險分層提供信息，有助於評估其嚴重程度和預後
3
胸部X線檢查
胸部X線檢查對於AHF的診斷仍很重要，其典型表現為肺靜脈淤血、胸腔積液、間質性或肺泡性肺水腫，心影增大。
4
超聲心電圖和急診肺部超聲
超聲心電圖可準確評價心臟形態、結構、運動與功能，尤其可清晰甄別收縮功能還是舒張功能異常。床旁急診肺部超聲可發現肺間質水腫的徵象（增多的B線，呈現肺「火箭征」）。
5
動脈血氣分析
急性左心衰時，PaO2常有不同程度降低，並且由於組織缺氧產生無氧代謝，致代謝性酸中毒。血氣分析雖不能直接用於AHF診斷，但對於確定呼吸衰竭有不可替代的價值，並提供酸鹼平衡失調等關鍵信息，是判斷AHF病情嚴重程度、指導治療的必要檢查之一。
6
心電圖
AHF患者的心電圖極少完全正常，因此其陰性預測價值較高。雖然心力衰竭患者的心電圖無特徵性表現，但心電圖異常對於識別基礎心臟病和心力衰竭的誘因都有很大的幫助。
二、AHF急診處理辦法
對處於院前階段的AHF患者，首要的是緊急評估循環和呼吸狀態，並給予必要的支持治療。積極採取下列措施可能帶來早期獲益：完善心電圖；早期無創監測，包括脈搏血氧飽和度（SpO2）、血壓、呼吸頻率及連續心電監測等；若SpO2
到達急診科後繼續採取進一步的綜合措施緊急評估，並給予必要的循環和（或）呼吸支持治療。在此基礎上，應迅速識別出致命性病因的心力衰竭及需要緊急處理的促使心功能惡化的各種可逆性因素（如急性冠脈綜合征、高血壓危象、急性肺栓塞、嚴重心律失常等），儘早給予相應處理。
參考文獻：
1. 中國醫師協會急診醫師分會. 中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南（2017）. 中國急診醫學雜誌. 2017.
2. 中華醫學會心血管病學分會. 中國心力衰竭診斷和治療指南2014. 中國實用鄉村醫生雜誌. 2015.
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