鄧中甲：麻黃附子細辛湯釋義
導讀：麻黃附子細辛湯具有扶正解表，溫經解表之功效。主治素體陽虛，外感風寒證。還能治曝啞，突發聲音嘶啞，甚至失音不語。本次課程鄧中甲教授即為我們講述了麻黃附子細辛湯的適應症、方義及應用。
麻黃附子細辛湯是《傷寒論》的方。 主治證候病機分析：發熱，惡寒甚劇，雖重衣厚被，其寒不解，脈沉微。
有的說它表裡俱寒，表裡同病。表寒就是外感風寒，里寒是陽氣不足。陽氣不足具體來講，涉及到腎陽虛了。所以有的說寒傷腎肺，在第二個是暴啞了，不但治療暴啞暴盲，所以這個方用得非常寬，但是做為原書主治裡邊是陽虛外感風寒，表裡俱寒。
《傷寒論》上說，少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。少陰病，就是心腎陽虛，心腎陽虛，心反映出是陽氣者，精則神藏，陽氣溫養心神，腎反映出熱力來源，所以腎陽虛本身就有畏寒惡寒的特點。那外來又感受風寒，那少陰並就心腎陽虛，本身特點是惡寒的，所以張仲景說：少陰病，反發熱，惡寒怎麼反而發熱呢？說明惡寒發熱同時並見，說明是表證，表證脈應當浮的，脈沉者，脈又沉的，又反證了陽氣很虛了，不能鼓動血脈，所以簡單幾句，他描述了一個表裡俱寒，陽虛感受風寒的一個特點。
所以他也應該有惡寒發熱，外感風寒，但發熱較輕，惡寒甚劇，惡寒很重，這惡寒本身有外來風寒的因素，風寒束表因素，又有本身是少陰病心腎陽虛，特別腎陽虛的基礎，所以惡寒很重，雖重衣厚被，其寒不解，雖然蓋得很多，穿衣服很多，內在之寒，內生之寒，不是一下子，不像較輕的這個，特別是腎陽虛以後，四肢逆冷，厥逆，不像脾胃陽虛這種不溫清冷這個程度，脈呢，出現沉微，所以從這個病機，表裡俱寒，素體陽虛，外感風寒，是這樣一個特點。
主治
暴啞，突發聲音嘶啞，甚則失音，或咽痛，惡寒發熱，神疲欲寐，舌淡苔白，脈沉無力。
暴啞實際上都是感受外寒以後，這要說明的，籠統說這個突然音啞的話，很多原因可以導致，在臨床看，這類突發音啞往往是，不是說完全發不出，發來聲音非常重濁，有些還可以由於寒性收引凝滯，本來長期陽氣不足，不能溫化，就會咽喉部分，像慢性咽炎這些，有痰氣互結，有感受強烈外寒以後，寒傷心腎，就造成了閉阻肺竅。寒既然能夠直中傷腎，大寒犯腎，又可以閉阻肺竅，加重這種體質的畏寒和肺竅閉阻，又出現突然的音啞。這個時候，他應該有一組表證，感受外寒，所以麻黃附子細辛湯很重要有外寒的歷史，內在有陽虛基礎。
所以惡寒發熱同時並見，有外寒表證基礎，神疲欲寐，有時候可以叫神衰欲寐，它是心腎陽虛，結合前面這個，可以惡寒很重，雖重衣厚被不漸，陽虛程度較重，加上脈沉無力，這類特點，就是既有陽虛，又有外寒直中的特點，包括暴盲，突然看不見，也是大寒犯腎。這樣腎的精氣不能上承，腎臟本來腎精肝血向上，濡養滋潤眼睛，特別是看東西最主要靠黑的瞳仁，所以認為本身陽虛之體感受外寒，容易引起腎濁上泛，它不是腎精向上去貫注瞳仁，受寒之後，腎精不能上升，那濁陰之氣上逆，腎濁上泛，造成突然失明。
在臨床上，這類病人也不是完全看不到，一下突然感冒以後，眼睛模糊了，這用麻黃附子細辛湯治暴啞，用的老師們很多，病案也很多，暴盲醫案里有，在我們這裡，當然我們這在七十年代了，我們到中醫學院還不久，過去在搞臨床，成都中醫藥大學，當時叫中醫學院，最早四位教授，眼科專家程大夫老師就很會用麻黃附子細辛湯，很喜歡用。
我們方劑教研室的老主任陳潮祖教授，方劑界很有名望，他伯父是個中學老師，工作很熱心，晚上他不在成都市，晚上在宜賓地區輔導學生到深夜，中學生很晚才回去，當時他家裡在鄉下，他在學校一個人住單身宿舍，正好下大雪，雪地里回去，回去以後，中年人單身，一個人有時就偷懶一點，不燒熱水洗腳，這些很麻煩，想想身體還可以，打點冷水，腳底下搓兩下，趕快擦擦就將就了，比較晚了，早點休息了。
第二天感冒了，一兩天以後眼睛看東西模糊了。趕快看，後來跑到(從地區跑到省城)陳老師介紹程大夫教授看，他聽了病史，診診脈，完了，他說，大寒犯腎，問他怎麼犯腎呢？他腳底在冰涼的水裡，你本身在外面感受外寒了，下雪天，又在冰冷水裡邊，腳底那湧泉穴怎麼不受寒？大寒直接犯腎，這樣腎精不能上承，腎濁上泛，就造成了黑色瞳仁沒有腎精，他就會看出無神，你看有很多這個眼科這些病，中醫叫青盲，俗話叫睜眼瞎，外形看他沒有什麼壞的地方，哎，他看不見，區別在哪裡呢？區別在上面看得也無神，無神，黑瞳仁是腎精貫注，無神不是腎精是腎濁。並不是腎精缺了，他就缺一塊，腎濁要上去其位，所以我們補腎精同時要泄腎濁，使腎精復歸其位才能恢復。所以經常澤瀉、車前這一類，你補腎精當中，要配這個。才能夠通過泄腎濁，促使腎精復歸其位，從那調解，所以當時用麻黃附子細辛湯，用了一個多禮拜，就各方面，感冒，眼睛視力都恢復了。這是這個方用於表裡俱寒，內有陽虛，外感風寒，同時可以治療寒傷肺腎的暴啞。可以治療大寒犯腎，腎精不能上注引起的暴盲這類。通過病例，我們都覺得有一個體會了。
上次討論了麻黃附子細辛湯的主治證候，病機分析，從病機來看是陽虛外感風寒，有的簡要稱為表裡俱寒，所以從治法來講，方的功用是助陽解表，這是個基礎方。是體現了針對基礎病，一種基本結構，這方麻黃、附子、細辛，當然誰做君葯，這討論過，有的你表裡俱寒，麻黃附子聯合起來做，這個我還是主張麻黃附子聯合做君，但有的說這是解表劑，這都有道里，我們主要體會它的精神，麻黃附子如果聯合做君，那細辛就做臣，體現出類似於一輔二主的特點。
一個臣葯為兩個君葯服務。麻黃還是有這種發散風寒，你外感風寒嘛，你不管是外感風寒之邪，或者大寒犯腎，這它都要外來之寒，溫必兼散，用麻黃髮散風寒，附子溫陽，溫腎助陽；細辛既能助麻黃髮散，又能助附子溫腎，細辛說它起發腎氣，起發腎氣和一般溫陽概念不同，有溫腎作用，同時鼓舞腎陽上達。那腎陽是人體一身陽氣的發源，五臟六腑之陽，非此不能發，從五髒的陽氣直到體表的陽，都以腎陽為發源。
所以過去說，胃陽之氣究竟來自於哪裡？都有不同說法，說胃出下焦，這個好理解。胃出下焦，全身熱力來源在於下焦的腎陽，元陽。腎陽所以叫元陽。腎藏精，內寓元陰元陽。有的說營衛同出中焦，那胃陽之氣要出於中焦了。《內經》還說，「衛出上焦」。衛出下焦、中焦、上焦全有，究竟出於哪裡？
實際上是三種提法所針對的意思不同，它有一個物質基礎的來源，說衛氣、營衛物質基礎來源，有個熱力來源，熱量，熱力來源，有個輸布、發散到體表，有個輸布途徑。細辛呢，由下可以鼓舞腎氣，所以說它起發腎氣。古人說，鼓舞腎陽上達，成為全身熱力來源之處，它有個布散。肺呢，又是一個主宣發，使陽氣陰精輸布到體表，有能使得向上的熱力通過宣布到體表，那體表的衛陽之企，這熱力來源。所以細辛在這裡能夠助附子起發腎氣，助麻黃髮散表寒，這是這個方的一個基本結構。麻黃附子聯合是這個方基本結構。解除表裡俱寒。
這是我們橫向來看，外有風寒，內有腎陽不足，表裡同病，所以表裡同治。那治療暴啞，剛才說主治的第二條，暴啞，那實際上是把這種表裡同治的方式異病同治，從治法是轉過來，變成上下同治，本來原書《傷寒論》里，是反映了表裡同治之方，把它易為上下同治之劑。因為暴啞是大寒犯腎，又閉肺竅，麻黃可以開宣肺氣，有助於暢通肺竅。附子呢，溫腎，溫腎祛內寒，可以解決大寒犯腎。內寒的因素，溫陽祛寒，細辛兩相兼顧，它的發散助麻黃通竅，它起發腎氣，助附子祛內寒，有成為一個上下同治之方。異病同治，用藥本來橫向的表裡同治，立起來稱為上下同治。
用這個方也能治水腫，包括像麻黃附子甘草湯也可以治水腫。但麻黃附子甘草湯比這個方緩和，輕證，比較緩和，麻黃附子細辛湯也可以治療水腫，也是立起來上下同治，肺腎同病，寒邪引起肺氣不宣，水道不通，泛濫，腎陽不足，不能溫陽化氣，水濕瀦留，那你既可以用麻黃來開宣肺氣，暢通水道，又用附子來溫腎陽，助陽化氣，細辛既能助麻黃開宣，又能溫散水氣，又助附子溫腎陽，起發腎氣，所以一方治多病。
這個方是臨床很常用的。應該有它一定的地位，現在當二類方，有的醫生很喜歡用這個方。成都有一位挺有名的中醫院院長，用這方用得很好。我們學生跟他實習，他這方加減化裁治很多病，大家喊他麻辛附老師。實際上有很多名醫，別人都喊他，比如說擅長用甘露消毒丹的，就喊他甘消老師。因為像夏季濕熱重時，他一方都在這個變化了，所以這個方是用得很多的。
一般我們使用附子，剛才課間談到附子，喜歡和芍藥同用，比較安全。現在附子加工的比較好了，但是有的附子用量可以增大，用的較大，和芍藥同用，一般不會有什麼副作用。附子量增大，芍藥量也增大；附子量越大，芍藥量也增到它的三分之二左右，甚至於跟它差不多。
證治要點
惡寒重，發熱輕，神疲欲寐，脈沉 ,惡寒重，發熱輕，因為表裡俱寒，神疲欲寐，脈沉。這裡寫神疲欲寐，當然和典型的像四逆湯證神衰欲寐，但欲寐，程度有不同。典型的四逆湯證那種心腎陽虛，一般來說，用這個方的時候，心腎陽虛來相比四逆湯證輕一點。
使用注意
如果少陰心腎陽虛比較突出，既使感有一些表寒，表裡俱寒，那還是要照顧到溫里，避免陽氣浮越，所以這一條就補充這個了。如果它加重，心腎陽虛重了，標誌是四肢厥冷，很冷，下利清谷，脾腎陽虛。而且脈不僅僅是沉，脈微欲絕。這個時候要回陽救逆，先溫其里，後攻其表。一般情況先治表，但遇到像陽氣浮越要脫，那你先要回陽救逆，如果再行散的話，加重陽虛欲脫，陰盛格陽的這種可能性。這是使用注意。
隨證加減
陽虛又見氣虛甚者，加黃耆、人蔘。
兼咳嗽者，加半夏、杏仁。
兼濕滯經絡，加蒼朮、獨活。
陽虛又見氣虛甚者，加黃耆、人蔘。這個是多見的情況。在《傷寒論》時代，氣候很冷，非常強調陽，溫陽氣，化津液。益氣的運用，宋以後用的更多，所以後來的，包括後面要講的再造散這類，都是不僅用附子，還要加參、耆。為什麼呢？既然內在陽虛，內生之寒溫必兼補，要溫補結合。雖然有外來之寒，麻黃、附子相配，外來之寒，溫必兼散，但是心腎陽虛是很重要的一個方面，這裡寒要溫補結合。所以多加黃耆、人蔘。這類證兼咳嗽，肺氣不宣，可以結合化痰降逆，半夏、杏仁一類的。
濕阻經絡，那就是說，既有陽虛，又感受外寒，外寒風寒又夾濕，反應出外來風寒濕，一般來說，會引發痹證，要注意除濕止痛。既要散風寒，又要除濕止痛。這是麻黃附子細辛湯。
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