DKA 補液用糖＋胰島素：血糖 13.9 還是 11.1？

近 30 年來我國糖尿病患病率顯著升高，而作為糖尿病急性併發症，包括糖尿病酮症酸中毒 （DKA)）及高血糖高滲性綜合征 （HHS)）在內的高血糖危象全國醫療機構的診治水平參差不齊，國內亟需相關指南類文件來規範高血糖危象的臨床診治。

鑒於此，2012 年中華醫學會糖尿病學分會組織國內相關領域專家學者，成立指南編寫委員會，於 2013 年 8 月在中華糖尿病雜誌發表了《中國高血糖危象診斷與治療指南》，供醫務人員參考。

成人 DKA 級 HHS 診療流程如下：

其中當 DKA 患者的血糖 ≤ 11.1 mmol/L，須補充 5% 的葡萄糖並調整胰島素給葯速度，以維持血糖值在 8.3～11.1 mmoL/L，是相對比較新穎，或者有別於之前我們所熟悉的 13.9 mmol/L，且未給予相關出處和證據。

筆者查閱相關資料有兩處值得深思：

其一：關於 DKA 的診斷，是否需要限定血糖值？

第 8 版內科學（人民衛生出版社）753 頁將 DKA 診斷的血糖值切入為＞11.1 mmol/L，原文如下：

8 年制第 2 版內科學（人民衛生出版社）1054 頁，並沒有提及 DKA 診斷的血糖值，但一般在 16.7-33.3 mmol/L，原文如下：

第 11 版威廉姆斯內分泌學（人民軍醫出版社）1363 頁，同樣沒有規定 DKA 的血糖值範圍，甚至有患者血糖正常, 仍可發生 DKA。原文如下：

2013 版《中國高血糖危象診斷與治療指南》將 DKA 的血糖值切入為＞13.9 mmol/L，原文如下：

最近剛發布的《中國 2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》，關於 DKA 的診斷描述如下，雖然描述中沒有明確規定 DKA 的血糖範圍，但是診斷標準的表格中寫著＞13.9 mmol/L，原文如下：

而且引用的文獻為 2013 版《中國高血糖危象診斷與治療指南》：

其二：DKA 降糖過程中，血糖降為多少開始改用糖 + 胰島素？

第 8 版內科學（人民衛生出版社）754 頁，DKA 血糖降為 13.9 mmol/L, 改為糖 + 胰島素，原文如下：

第 2 版 8 年制內科學（人民衛生出版社）1055 頁，DKA 血糖降為 13.9 mmol/L, 改為糖 + 胰島素，原文如下：

第 11 版威廉姆斯內分泌學（人民軍醫出版社）1365 頁，DKA 血糖降為 13.9～16.7 mmol/L, 改為糖 + 胰島素，原文如下：

2013 版《中國高血糖危象診斷與治療指南》，DKA 血糖降為 11.1 mmol/L, 改為糖 + 胰島素，原文如下：

最近剛發布的《中國 2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》，雖然 DKA 的診斷引用了 2013 版《中國高血糖危象診斷與治療指南》，但並沒有認同其將血糖降為 11.1 mmo/L，才改為糖 + 胰島素，而是依然將 DKA 血糖降為 13.9 mmol/L, 改為糖 + 胰島素，原文如下：

綜上所述，大家是不是有些傻眼了？

DKA 的診斷中血糖的切入值是多少？DKA 的治療中，血糖到底降至多少開始糖 + 胰島素？

針對這兩個問題，翻閱相關指南和教科書，確實有些讓人頭大，但是在臨床中：

切記教科書的權威性＞指南，行醫路上小心駛得萬年船。

筆者認為：

DKA 時血糖常＞13.9 mmol/L，但 DKA 的診斷不限定血糖值，對於血糖＞11.1 mmol/l 的患者都要考慮到 DKA 的可能，同時不能完全排除血糖正常就一定不會 DKA。

就目前而言，DKA 治療過程中，血糖降至 13.9 mmol/L, 改為糖 + 胰島素，證據更充足一些，同時也相信醫學的進步需要新的源泉不斷的湧入。

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