反覆發作的肝膿腫，到底為什麼？

開了外掛的克雷伯氏桿菌好強大……

作者｜昆明醫科大學附屬延安醫院 姜華

來源｜醫學界消化肝病頻道

2016年肝左葉膿腫，行經皮肝臟膿腫引流，引流液培養和血培養均為克雷伯桿菌肺炎；

2018年肝右前葉多發實性佔位病變，血培養革蘭氏陰性桿菌-克雷伯桿菌肺炎；

患者反覆發生肺炎克雷伯氏桿菌肝膿腫，潛在的病因是什麼？

病史摘要

患者女性，75歲，因「發熱3天」入院。

患者於2018年2月17日無明顯誘因出現發熱，體溫最高達38.9 ℃，伴畏寒、寒戰、出汗不適，無抽搐，自服「退熱藥物」後體溫可逐漸下降至正常，伴噁心、嘔吐胃內容物，感乏力、頭暈不適,無腹脹、腹痛、腹瀉。

體格檢查：一般情況稍差，全身皮膚無黃染、皮疹及出血點，全身淺表淋巴結無腫大。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯乾濕啰音；心率85次/分，律齊，心臟各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，莫非氏征陰性，未捫及異常包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。

既往無糖尿病病史，2016年曾出現肝左葉膿腫，曾行經皮肝臟膿腫引流，引流液培養和血培養均為克雷伯桿菌肺炎，給與美羅培南、奧硝唑聯合抗感染抗感染對症治療後，好轉出院。

輔助檢查

血細胞分析+CRP：白細胞8.23 10^9 /L、中性粒細胞百分比91.0 %、淋巴細胞百分比4.0 %、淋巴細胞絕對值0.33 10^9/L；

肝功：總膽紅素33.6 umol/L、直接膽紅素20.8 umol/L、丙氨酸氨基轉移酶97 U/L、天門冬氨酸氨基轉移酶128 U/L；

電解質：鈉131.0 mmol/L、氯93.4 mmol/L、磷0.46 mmol/L；

降鈣素原：4.58 ug/L；

腹部B超：肝右前葉多發實性佔位病變——性質待查，血管瘤？轉移Ca不能完全除外。

血培養：革蘭氏陰性桿菌-克雷伯桿菌肺炎

治療經過

患者入院後出現寒戰發熱，納差，無腹痛、腹瀉等不適，抗感染治療（治療方案同前）1天後，未再出現發熱、寒戰。

治療4天後複查

血細胞分析+CRP：白細胞10.35 10^9/L、單核細胞百分比15.5 %、嗜酸性粒細胞百分比0.4 %、單核細胞絕對值1.60 10^9/L、血紅蛋白107 g/L、紅細胞壓積0.310 L/L、超敏C反應蛋白>200.0 mg/L；

大便RT：黃色，OB+；

肝功：總蛋白49.2 g/L、白蛋白26.7 g/L、白球比1.19 、谷氨醯轉肽酶83 U/L、膽鹼酯酶2951 U/L、谷氨酸脫氫酶18.2 U/L；降鈣素原7.53 ug/L。

複查腹部B超：肝右前葉膿腫形成--超聲造影提示：大於50%區域呈蜂窩狀液化。患者在B超引導下行肝膿腫穿刺引流出，共引流出100 ml褐色液體。

上中腹部MRI：肝右前葉VIII段肝膿腫穿刺術後改變，大小約3.8 cm×3.0 cm。範圍內見結腸肝曲局限性增粗腫塊影大小約3.2 cm×3.2 cm，周圍界限清晰，周圍未見增大淋巴結，佔位病變可能（見圖1）。

圖1腹部MRI

腸鏡：結腸癌，結腸黑變病，痔瘡（見圖2），病理回報：結腸肝曲絨毛狀腺瘤伴高級別上皮內瘤變（見圖3）

圖2 腸鏡檢查

圖 3病理檢查

患者轉入普外科行右半結腸癌切除術，並送檢。

病理回報：絨毛狀腺瘤伴高級別上皮內瘤變，部分區域癌變為高分化腺癌，腫瘤侵深肌層，腸系膜腫大淋巴結3枚（見圖4）。

圖 4 病理檢查

病案思考

回到開頭的問題：患者反覆發生肺炎克雷伯氏桿菌肝膿腫，潛在的病因是什麼？

1

克雷伯氏病原體的特徵：肺炎克雷伯氏桿菌是腸桿菌科克雷伯氏菌屬中最為重要的一類菌，存在於人體上呼吸道和腸道，大部分引起肝膿腫的克雷伯氏桿菌屬於高毒力株，莢膜分型主要為K1、K2 型，常攜帶黏液表型調節基因(rmpA)、氣桿菌素等毒力基因。不伴其他肝膽疾病的肝膿腫中K1和K2 型的比例較高。

動物模型顯示，氣桿菌素可使肺炎克雷伯氏桿菌的毒力增強100倍。有研究顯示，rmpA和氣桿菌素在不伴其他肝膽疾病組的陽性率高於伴有其他肝膽疾病組的陽性率。可以推測，普通的肺炎克雷伯氏桿菌由於毒力有限，僅能在患者有膽囊炎或接受肝膽手術的前提下引起感染，而高毒力株則可在無其他肝膽疾病的情況下引起原發感染。

2

因結腸腫瘤引起粘膜破壞和血管暴露，為肝膿腫提供致病前提及誘因。結腸黏膜缺陷可能是細菌入侵到門脈系統的途徑，隨後的血液向肝臟擴散。根據此病例考慮患者肝膿腫可能為結腸腫瘤的外在表現。

3

所以在肺炎克雷伯氏桿菌肝膿腫患者中，積極的結腸鏡檢查可能是有必要的，以檢測隱藏的結腸惡性病變。

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