醫院潔凈手術部的建設與維護
[ 成立大會回顧 | 技術演講分享]
大咖說
建醫界
第一屆全國醫院建設管理創新大會 技術演講
[演講議題]
醫院潔凈手術部的建設與維護
演講嘉賓：鍾秀玲
中國煤炭總醫院特聘專家
演講乾貨
1
SSI 理論基礎及相關流行病學情況
據估計有高達60%的SSI可通過循證醫學指南操作進行避免；
SSI在住院患者所有HAI中佔20%；
每例SSI的發生與大約7-11天術後額外住院日有關；
SSI患者相較沒有發生SSI的患者而言，死亡風險高出2-11倍
其中，發生SSI的患者中有77%者直接死於SSI；
SSI所造成的經濟花費因手術類型、感染病原體的不同而有所差異。
據估計，SSI每年消耗醫療保健相關經濟支出約為$35億-$100億
2
手術部位感染控制的最新建議
手術室空氣中的微生物可成為導致手術部位感染致病菌的重要來源。
高效空氣過濾器(HEPA)可提供最好的環境（SDC-9）。
在手術室限制人員走動和閑談是降低空氣中細菌數量的必要措施。
手術衣的透印作用、尤其是袖子和腹部區域，也是一個常被忽略的可能導致污染的原因
手術部位感染控制的最新建議
降低手術室環境污染：
空氣管理、環境表面清潔、滅菌技術、
外科手術小組成員的活動、
外科手術衣、鋪單、無菌技術等做了極 好詮釋，必須嚴格遵守這些原則和方法。
手術部位感染防控最新建議措施結論：
遵循手術部位感染防控指南可以顯著降 低手術切口感染，達到預期的目標：
清潔手術小於0.5%，
清潔--污染手術小於1%，
污染手術小於2%。
並使手術費用降低到目前的1/2費用。
WHO調查
據世界衛生組織調查，手術室空氣中的含菌量與手術部位感染的發生率呈正相關，浮游菌總數達700-1800cfu/m3時，則感染率明顯增高；若降至180cfu/m3以下，則感染的危險性就大為降低。
顆粒污染物控制的必要性
大量研究的證據表明，手術過程中因手術操作進入患者腹腔和傷口的細微異物顆粒與術後腹腔內肉芽腫及腹膜結節的生成有密切聯繫。
Tinker等人曾利用動物實驗較為詳細地描述了大鼠腹腔內引入細微異物顆粒後肉芽腫的形成過程：異物顆粒植入24h後，顯微鏡下檢測就發現所植入異物顆粒漂浮於水腫液中並伴有多核白細胞出現；5d後，大量的纖維蛋白及多核白細胞出現，並被顆粒組織所包繞；9d後，巨細胞出現，吞噬異物顆粒後的肉芽腫非乾酪化病灶形成，13d後間質性纖維化出現。
1991年-1993年間，鹿特丹大學附屬醫院等四所歐洲醫院曾接受腹部手術的超過400例患者進行臨床調研。結果表明，約有25%的患者在手術縫合處發現了肉芽腫，而上次腹部手術人員採用有粉手套的39例病患中，約5%在腹腔內發現了澱粉樣肉芽腫。相關醫療記錄顯示，縫合處發現肉芽腫的患者不得不再次接受手術治療。
大量研究證實，腹腔內異物顆粒的存在可導致手術後肉芽腫及粘連發病率顯著上升。在大型骨科手術如全髖關節置換術中仍有13%的患者在術後出現了植入假體周圍骨質溶解與異物顆粒導致的肉芽腫特徵並充滿異物顆粒巨細胞。
用空氣凈化技術進行過程式控制制
強調主體環境與相關環境都要受控
強調主體環境與相關環境都要受控，如前室、走廊、人的更衣、行走等活動等都處在受控狀態（ISO14644潔凈室與相關受控環境標準1999年）稱為全面控制；
關鍵點控制
關鍵點控制：為更有效，節能，採用局部凈化，，確實保證手術間送風的潔凈、無菌、無塵並且採用合理的氣流組織形式，集中布置送風過濾器覆蓋手術區域的置換通風模式，上送下回，把握氣流方向
忽略相關受控環境的控制
導致二次污染！
盲目追高凈化級別，認為有了空氣凈化就可以高枕無憂了， 忽略運行中的管理控制,手術室環境人員的服飾材料、衛生工具及方式等相關條件控制，
「清潔衛生更安全」這一基礎而重要的內容被忽略，
對室內的溫濕度調節不及時或控制失敗，
手術器械的清洗消毒滅菌等問題導致感染風險！
手術室內空調迴風口的棉塵
手術室空調過濾網上的棉塵
3
潔凈手術部衛生學要求
GB50333-2013
1
潔凈手術部衛生學要求
潔凈手術部功能布局應合理、符合手術無菌技術的原則，並應做到聯繫便捷、潔污分明。
［技術要點］
1. 目的
潔凈手術部衛生學要求，主要是防止和控制手術部使用環境不被理化、生物等有害因子污染，避免此類致病、致命性人體危害，以滿足手術無菌技術要求。
2.原則
功能布局上做到聯繫便捷，避免交叉感染；手術部宜與病理科、輸血科、ICU病房相毗鄰，並有快捷專門通道聯繫。
流程上要做到潔污分明，在布置上、流程上給出規劃。潔污分明是一切路線、操作都是明確的、可行的，符合無菌操作流程，但不等同於截然分開的「分流」（有隔離要求的除外）。
操作上要做到符合無菌操作要求。
3.措施
不同區域及不同手術用房的清潔、消毒物品應當分開使用。用於清潔、消毒的地巾、抹布應採用微纖維材料不易掉纖維的織物材料，易清洗消毒,消毒方法宜採用濕熱法，90OC,1-5min;
手術部應當選用環保型中、高效化學消毒劑如氧化劑(二氧化氯、過氧化氫，過氧乙酸等)，定期對消毒劑的有效性進行評價，避免長期使用一種消毒劑導致微生物的耐藥性。
★
醫療機構環境表面清潔與消毒管理規範
WS/T512-2016
清潔與消毒原則
環境和物體表面清潔擦拭應規範、有效清潔，杜絕清潔盲區(點)；嚴禁將使用(污染)後的抹布、地巾(拖把)「二次浸泡」至清潔/消毒溶液中。
清潔方式與工具
推薦採用微細纖維材料的抹布和拖把頭，推薦扁平脫卸式拖把；不宜使用傳統固定式拖把。
推薦採用洗地吸干機對大面積地面實行清潔衛生。
推薦對復用的潔具（如，抹布、拖把頭等）採取機械清洗、熱力消毒、機械乾燥、裝箱備用。
熱力型清洗-消毒機
具有清洗消毒功能的自動清洗織物設備。熱力型清洗-消毒機應具備達到A=3000的消毒能力。
環境表面的清潔和消毒
1.在手術中，當儀器或環境表面有明顯可見的血液或體液的污染時，在下一次手術前，應使用EPA推薦的醫院消毒劑進行清潔。類型ⅠB★
2.在施行污染的手術後，不需要特殊的清潔或關閉手術室。類型ⅠB
3.為預防感染,不要在手術室或手術間門口放置未乾的席墊。類型ⅠB
4.在每天的最後一次手術後，用EPA推薦的醫院消毒劑對手術室的地板進行濕真空處理。類型Ⅱ
手術室的環境
必須減少經空氣傳播的細菌，保持環境表面清潔：
每天清晨在手術前清潔所有的水平表面
手術之間清潔所有的水平表面和所有的手術物品（桌子、桶）
每天手術結束時，用環保型的消毒清潔劑徹底消毒手術室
每周一次徹底清潔手術室所有的房間
無菌區使用的所有物品必須是無菌的
無菌巾必須鋪在病人身上和無菌手術區不得移動和避免觸動（雙面膠固定)
手術感染控制軟器械應阻水、阻菌、透氣、不脫塵、去靜電等功能，可穿戴、可摺疊，起到雙向防護的預期目的。
2
潔凈手術部規模
潔凈手術部設置潔凈手術室間數應根據醫院類型、床位數和年手術例量核定。
［技術要點］
1.應根據醫院類型、級別和需求去考慮潔凈手術室間數和級別。
手術室間數按外科系統床位數確定時，按1:20~25的比例計算，即每20床~25床設1間手術室。也可按以下方式計算：
A=B×365/(T×W×N)
式中
A：手術室數量；
B：需要手術病人的總床位數；
T：平均住院天數；
W：手術室全年工作日；
N：平均每個手術室每日手術台數。
2.不是每一級手術室都要有，應按醫院性質、規模、能力、財力等綜合考慮確定。
3.不是Ⅰ級手術室間數越多越好，按《醫院潔凈手術部建設標準》（2000），綜合醫院的Ⅰ級手術室數量「不應超過潔凈手術室總間數的15%」，低級別的綜合醫院按此次修訂後「規範」對「參考手術」範圍，也不是都需要建Ⅰ級手術室。
專科醫院也應符合上述原則，只是當需建Ⅰ級手術室時，比例數不受15%的限制。
4.不是都要建負壓手術室，應根據需要與可能確定。
5.不是手術部規模越大、手術間越多越好，要能充分利用每間手術間，實現最大效率的周轉利用和發展的需要，降低成本。
潔凈手術室的空氣質量控制
全面控制：強調主體環境與相關環境都要受控，如前室、走廊、人的更衣、服飾、清潔工具、方法、行走等活動都處在受控狀態（ISO14644潔凈室與相關受控環境標準1999年）；
關鍵點控制：為更有效，節能，採用局部凈化，上送下回，把握氣流方向保證手術部位無菌、無塵；
3
潔凈手術部功能平面
護士站宜設於主入口。
［技術要點］
1.手術部護士站宜設在主入口換車區潔凈與非潔凈區結合部。
2.為便於對進出人員和手術部內工作安排等進行管理，應有物流傳輸、數據信息點等設施。
3.力求做到能在護士站進行全方位觀察，便於和各方聯繫，同時護士站也是手術部的「門臉」。
潔凈手術部的布局模式
獨立單元式：每個手術室都有獨立的前輔間：如麻醉準備間、外科手消毒間、無菌物品準備間、污物回收處理間等
優點：醫護通道與病人通道分開，污物與無菌物品分開，做的潔污分明，沒有交叉。
缺點：佔用的開間比較大，澳門鏡湖醫院手術室，內地較少。
英國利滋醫院手術室布局
單通道式：手術室不開後門，手術後的污物就地打包密閉轉運，不污染潔凈走廊。手術器械打包到手術部的清洗消毒間處理後污梯轉運CSSD。
潔污分明管理，不交叉污染。
優點：節約使用空間和運營成本。
單面供應式：舊樓改造，單面手術室，對面輔房，有的單通道有的雙通道。
外廊回收式（多通道式）：手術部分為潔凈走廊（醫護患，無菌物品通道）和清潔走廊（污物通道）手術室開後門，手術後的污物、手術器械後門轉運，器械在手術部的清洗消毒間處理後打包污梯轉運CSSD。
缺點：易造成手術室交叉污染。潔污不分明。佔地面積大，空間浪費大，耗能。
4
潔凈手術部醫療流程
無菌物品應在供應中心消毒後，通過密閉轉運或專用潔凈通道進入潔凈區，並應在潔凈區無菌儲存，應按需要運入手術室。（中央島--邵逸夫醫院手術室）
手術使用後物品進出流程應符合下列規定：
1.可復用器械應在消毒供應中心密閉式回收，並應在去污區進行清點、分類，清洗、消毒、乾燥，檢查和包裝，滅菌後的復用器械應送入無菌儲存間，並應按要求送入手術部。
2.可復用手術室感染控制器械密閉式回收消毒供應中心進行清洗、消毒，檢查、包裝和滅菌處理，滅菌後送入無菌儲存間，並應按要求送回手術部。
安全是醫院永恆的主題
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