CTO-PCI影響非CTO血管FFR

欄目簡介

2018年1月，北京大學第一醫院鄭博副教授團隊和醫脈通聯合推出了新欄目《博「冠」精點》。該欄目對Pubmed上冠心病某一領域所有最新文獻進行分享和點評，每半月更新一次，幫助忙於臨床、科研的同道們快速掌握研究進展，在改進臨床診療的同時尋找科研方向。

作者：鄭博 費金韜

單位：北京大學第一醫院

導語：在常規冠脈造影檢查中，大約有25%~30%的患者可以見到慢性完全閉塞（Chronic Total Occlusion, CTO）。儘管目前CTO介入治療進展迅猛，新技術新理念不斷推出，但目前關於CTO治療相關的循證醫學證據並不充分，使得許多CTO的治療仍然需要摸著石頭過河。從2018年開始，我們將為大家帶來所有CTO的相關進展並予以點評，幫助大家了解更多的治療策略，尋找研究方向。

目錄

1. CTO-PCI對側支供血血管FFR和iFR的影響

2. CTO-PCI血運重建不完全對預後的影響

3. 案例報道：使用雙導絲法取出斷裂的微導管

4. 案例報道：使用Impella保護CTO-PCI患者的腎功能

1. CTO-PCI對側支供血血管FFR和iFR的影響

來源：Mohdnazri S R, Karamasis G V, Al‐Janabi F, et al. The impact of coronary chronic total occlusion percutaneous coronary intervention upon donor vessel fractional flow reserve and instantaneous wave‐free ratio: Implications for physiology‐guided PCI in patients with CTO[J]. Catheterization and Cardiovascular Interventions, 2018.

研究內容：這項來自英國的研究共納入了2015-2016年34名成功進行右冠CTO-PCI的患者，旨在研究CTO-PCI對於側支供血血管FFR與iFR的瞬時與長期影響。在進行CTO-PCI之前，分別測量LAD、LCX的FFR、iFR與側支血管的FFR側支，並在RCA成功進行CTO-PCI後的瞬時與4個月後重複測量以上數據。根據主要側支的來源，將LAD與LCX分為主要側支供血血管或次要側支供血血管。

在成功進行CTO-PCI後瞬時，主要側支供血血管的iFR出現了上升（0.86?±?0.10 vs. 0.88?±?0.10, P?=?0.012），而FFR沒有變化（0.76?±?0.12 vs. 0.75?±?0.13, P?=?0.267）。次要側支供血血管的FFR與iFR沒有顯著改變（0.89?±?0.07 vs. 0.89?±?0.07, P?=?0.183；0.97?±?0.06 vs. 0.98?±?0.04, P?=?0.152）。

隨訪4個月顯示，主要側支供血血管的FFR顯著升高（0.76?±?0.12 vs. 0.79?±?0.11, P?=?0.047），同時iFR也有升高（0.86?±?0.10 vs. 0.90?±?0.07, P?=?0.003）。而次要側支供血血管的FFR與iFR沒有明顯變化（0.89 vs. 0.90, P?=?0.399；0.97 vs. 0.97, P?=?0.523）。

FFR側支在成功CTO-PCI後的瞬時並不會有明顯變化（0.31?±?0.10 vs. 0.34?±?0.10, P?=?0.078），而在4個月後則可以觀察到明顯的側支萎縮（0.31?±?0.10 vs. 0.18?±?0.07, P?

點評：相比於CTO供血區域的心肌，非CTO供血區域的心肌儘管受CTO的影響較小，但也因為形成側支循環存在「爭搶血供」的問題。這個研究利用FFR與iFR評價了非CTO供血區域所受的影響，發現非CTO血管的FFR與iFR計算受到了很大的影響，直接導致了介入策略選擇改變。比如這個研究中4個月的主要側支供血血管FFR從0.80以下恢復至0.80以上佔18%，iFR從0.89以下恢復至0.89以上佔25%，也就是說有很大比例的LAD與LCX從需要介入治療變為可以推遲治療。而對於次要側支供血血管，本身的分流較小，因此CTO再通的影響也較小，FFR與iFR基本沒有改變。

另外，這個研究發現在主要側支供血血管的評價中，iFR（≤0.89）與FFR（≤0.80）的相關性較高（PCI前AUC = 0.94，隨訪4月後AUC = 0.92）。iFR的測量較FFR簡便，還可以降低患者痛苦，在主要側支供血血管是否缺血的判斷中也可以嘗試使用iFR來取代「金標準」FFR。

但這個研究的缺陷在於：①僅涉及了RCA-CTO的患者，對於影響最嚴重的LAD-CTO或LM-CTO沒有涉及；②納入患者較少，隨訪時間也較短；③壓力導絲的放置位置在不同次測量期間並沒有固定，足以影響不同次測量結果的比較。

2. CTO-PCI血運重建不完全對預後的影響

來源：Azzalini L, Candilio L, Ojeda S, et al. Impact of Incomplete Revascularization on Long-Term Outcomes Following Chronic Total Occlusion Percutaneous Coronary Intervention[J]. American Journal of Cardiology, 2018, 70(18):B124.

研究內容：這項來自義大利的研究共納入了2011-2016年間4個中心686名CTO患者，來研究冠脈CTO患者血運重建不完全對預後會造成怎樣的影響。研究中使用治療前後的SYNTAX評分來評價血運重建的完全性，根據基線SYNTAX評分（bSS）分為低（≤22）、中（22-33）、高（≥33）三組，PCI後殘餘的SYNTAX評分（rSS）分為低（0）、中（0-8）、高（＞8）三組，血運重建百分比（SRI=(bSS-rSS)/bSS）分為完全重建（100%）、合理不完全重建（50-99%）、不完全重建（＜50%）三組。

在基線SYNTAX評分的三組中，低bSS組既往PCI的比例高，高bSS組CKD與LVEF＜50%的比例高，中、高bSS組的心絞痛程度較重且ACS比例較高。三組的基線SYNTAX平均為14.0 ± 4.7、26.0 ± 2.6與39.7 ± 6.0。低bSS組RCA CTO的比例較大，而中、高bSS組LAD CTO的比例較高。三組的CTO-PCI技術成功率（86％vs. 80％vs. 84％，p = 0.15）和程序成功率（85％vs. 79％vs. 82％，p = 0.17）無顯著差異。中位隨訪時間781天。

隨著基線SYNTAX的增加，殘餘SYNTAX也顯著增加（2.5?±?4.7 vs. 6.2?±?9.3 vs. 9.1?±?12.2, p

圖1 基線SYNTAX分組與預後

圖2 殘餘SYNTAX分組與預後

圖3 血運重建百分比與預後

在多因素分析中，基線SYNTAX並不獨立影響3年MACE率，而殘餘SYNTAX與血運重建完全性分別與3年MACE率獨立相關，尤其是血運重建百分比＜50%會增加近3倍的MACE風險（HR 3.84, 95％CI 2.18-6.77，p

點評：在非CTO患者中血運重建的完全性與預後顯著相關早已得到證實。在既往的研究中也曾涉及到CTO患者亞組（比如著名的SYNTAX研究），提示血運重建完全組遠期MACE會更低，但往往由於數量太少、CTO-PCI成功率較低而不具有說服性。這項研究各組CTO-PCI成功率皆在80%以上，為我們展示了當代CTO-PCI技術下基線SYNTAX、殘餘SYNTAX與血運重建完全性對預後的影響，從而得出了結論：無論基線SYNTAX評分的水平如何，血運重建比例的升高對於CTO患者的預後都有好處。

另外，我們還可以看到，即使是較為滿意的血運重建比例（50%~99%），只要不是完全血運重建，依然會使3年MACE率升高1倍以上，提示對於CTO患者完全血運重建很重要。

這個研究的缺陷在於不同的血運重建組之間無法做到完全匹配（因為初始SYNTAX評分、患者臨床特徵導致手術難度不同），因此會受到較多混雜因素的影響。但無論如何，這項研究以及既往的多項研究都提示我們應該儘可能對CTO患者進行完全血運重建。

3. 案例報道：使用雙導絲法取出斷裂的微導管

來源：Hashimoto S, Takahashi A, Yamada T, et al. Usefulness of the twin guidewire method during retrieval of the broken tip of a microcatheter entrapped in a heavily calcified coronary artery[J]. Cardiovascular Revascularization Medicine, 2018.

案例：這是一個來自日本的案例。82歲女性，急性呼吸困難並且胸前導聯ST段壓低，冠脈造影示LAD嚴重鈣化、瀰漫狹窄，RCA近端CTO但有左冠的豐富側支循環，近期在LAD中植入過1枚Xience支架。IVUS顯示由於嚴重鈣化，LAD中的Xience擴張不充分。在Caravel微導管通過LAD時，由於嚴重的狹窄與鈣化，最終導致微導管頭端斷裂在LAD中（圖4）。

圖4

術者嘗試使用雙導絲方法將微導管頭端取回，然而使用了多種普通導絲後仍不能成功。最後，術者使用CTO專用的Gaia first導絲成功通過了LAD中段，在多次扭轉後將微導管頭部取出，令人意外的是連同貼壁不良的Xience也一併取出了（圖5）。

圖5

點評：雙導絲法取出異物已經是一種很成熟的術式，在之前的欄目中我們也曾經介紹過使用雙導絲法取出CTO逆行過程中斷裂的導絲。這個案例特殊之處在於使用了CTO專用導絲來完成這一操作——因為CTO專用導絲可以用於穿過嚴重狹窄的冠脈與異物之間的空隙，進而扭轉纏繞、取出異物。

手術過程中還無意中取出了貼壁不良的Xience，術後發現是因為CTO專用導絲從支架梁的空隙中穿過，進而將支架取出——提示我們雙導絲法的另外用途，可以在處理複雜病變過程中將支架取出。

4. 案例報道：使用Impella保護CTO-PCI患者的腎功能

來源：Regazzoli D, Hachinohe D, Demir O M, et al. Minimizing the risk of contrast-induced nephropathy and hemodynamic collapse during chronic total occlusion percutaneous coronary intervention with a percutaneous left ventricular assist device[J]. Cardiovascular Revascularization Medicine, 2018.

案例：這是一個來自義大利的案例。72歲男性NSTEMI患者，冠脈造影顯示LAD中遠端CTO。這名患者特殊之處在於eGFR僅有18 ml/min/1.73 m2，而在CTO-PCI中使用的大量造影劑與瞬時血流動力學不穩定一定會對患者脆弱的腎臟造成巨大打擊。

為了保護患者腎功能，在進行CTO-PCI之前進行了如下準備：①給予生理鹽水擴容；②儘可能保證造影劑使用量/eGFR＜1，並將造影劑稀釋；③在術中使用Impella 2.5提供穩定的血流動力學，保證整個手術過程中平均動脈壓＞85 mmHg；④使用IVUS來減少造影劑用量。

患者最終僅使用了14 ml低滲造影劑完成了手術，術後及出院後患者腎功能無惡化。

點評：CTO-PCI中複雜的操作、延長的球囊充氣時間很有可能會影響患者的血流動力學，對於一般患者來講也許並不會對腎功能造成巨大影響，但對於已經存在CKD的患者來講風險較大。最近有研究表明Impella對於造影劑腎病高危人群的PCI可以大大降低腎損害的風險。而對於造影劑腎病高危人群進行CTO-PCI，更有可能出現急性腎損害，因此可能更加需要Impella的輔助。

不過目前國內Impella應用仍十分有限，目前最常用的血流動力學輔助裝置是IABP。有研究表明IABP同樣可以降低CKD患者在PCI前後出現急性腎損害的可能性，但這種觀點目前還存在一定爭議。

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