痛風比較痛心，還是治痛風比較痛心？

痛風不是我的主要研究方向，所以我看的相關文獻並不是很多。但是隨著大時代的發展，最近看我門診的高尿酸血症/痛風的病人是越來越多，越來越年輕化了。遠的不說，光是上個月我就碰到了好幾個20歲出頭痛風發作的大學生，而現在每周因為懷疑痛風來找我預約做關節超聲的病人大概有8-10個，能發現明顯痛風改變甚至存在痛風石的患者佔80%左右，而且這些患者的年齡主要是在30-40歲區間。一般我的原則都是痛風一年發作超過兩次，或者是血尿酸大於580umol/l、飲食控制效果不好、又有強烈使用藥物的要求的，才開始給降尿酸藥物治療。遇到好些人是體檢發現尿酸高一點點就很緊張不願意戒口就想藉助藥物來降尿酸的，一般這些人你跟他講講道理先改變生活方式不需要吃藥，他還是可以理解的。反而更多痛風反覆的病人，他根本不在乎這麼關節痛一陣子，覺得吃點止痛藥就好了又能在酒桌飯桌上再戰三百年了，怕藥物副作用，怕麻煩，不願意天天吃降尿酸的葯，我每次都要苦口婆心地說一堆，人是一個整體啊，再這麼下去你的心臟血管腎臟都會出問題的啊，你不在乎關節你總要顧著你的心你的腎吧，blahblah，我感覺只有說到心臟，大眾才會想到，哦，這確實是一個需要重視的問題，但是文化程度高，愛研究的患者也會跟我理論降尿酸藥物也會引起心臟損害的問題。正好昨天看到新發在NEJM的文章，覺得還挺有趣的，高尿酸血症/痛風到底對心血管的影響有多大，藥物的副作用又該怎麼看，我想用幾個簡單的數據來說明一下。

首先擺點數據來看看痛風的心血管併發症有哪些

高血壓

第三次美國國民健康與營養調查發現，痛風患者的高血壓發生率是69.1%，非痛風患者高血壓的發生率是30.3%。痛風患者高了1倍。

OLIVETTI研究發現，血尿酸水平每增加59.5umol/l，高血壓發病相對危險增加25%。

中美心血管流行病學研究發現，尿酸水平每增加1.14mg/dl，高血壓發病相對危險增加1.4倍。

肥胖

第三次美國國民健康與營養調查發現，痛風患者腹型肥胖的發生率為62.9%，非痛風患者為35.3%。痛風患者高了將近1倍。

糖尿病

第三次美國國民健康與營養調查發現，痛風患者2型糖尿病發生率為33.1%，非痛風患者為10.8%。痛風患者高了2倍。

高血脂

痛風患者高甘油三脂的發生率為53.7% ，非痛風患者為27.9%。痛風患者高了將近一倍。

動脈粥樣硬化

尿酸是冠心病預後的獨立危險因素。對於已確診冠心病的患者，Bickel等發現血尿酸>433umol/l人群的死亡率是血尿酸

除此之外，高尿酸血症的患者心源性死亡、冠心病、心衰、房顫、中風的風險均高於尿酸正常人群。

說了這麼多，感覺還像是在恐嚇，尿酸高不行，會傷心，得降。但確實，降尿酸藥物也是會增加心血管風險的。

目前中國臨床上用的最多的降尿酸藥物有3種，別嘌醇、苯溴馬隆和非布司他。在非布司他之前，我還沒怎麼聽說降尿酸藥物會引起心血管問題，一直以來大量的研究都認為別嘌醇是能通過降低血尿酸水平來減少心血管事件的風險的。早在2016年的4月和6月，加拿大和中國葯監局就發布了非布司他增加患者心血管事件的安全警報風險，但是引起重視討論的是在2017年11月15日，美國FDA也發布了該安全警報風險，一時間很多人都在發表評論，我比較後知後覺，我是在這次NEJM發表相關文章的時候才覺得我也來蹭蹭熱度說說看法吧。

1、非劣性研究。也就是說研究者想證明非布司他的安全性不低於別嘌醇。

2、入組患者是有心血管疾病的痛風患者，初級重點是心血管事件的發生。

3、56.6%的患者在研究過程中停葯了，45%沒有完成隨訪，——這個比例真的有點高。

4、達到了初級終點，但是非布司他組的全因死亡和心血管時間死亡均高於別嘌醇組。

5、武田製藥公司贊助了該項研究。非布司他是武田製藥的產品之一。

總結就是，雖然這項研究是發表在頂級雜誌之一的NEJM，但是感覺也就那樣，並沒有改變我心目中非布司他有潛在心血管風險的印象。我反而覺得，非布司他與其花大力氣去洗地，還不如大方一點，警告就警告，潛在風險承認就是了，只要你瑕不掩瑜，大部分醫生還是理智客觀、能夠給出正確建議的。而對於擔心副作用的患者，我還是之前的態度，痛風是全身性疾病，會導致嚴重的心血管併發症，只要治療得到的好處大於他可能帶來的壞處，就該聽從遺囑。但是，花1毛錢能搞定的事情就沒必要花到10塊錢，不要因為他是新葯貴葯就覺得是好葯，買菜一樣很土豪地說你要給我用最好的，也不要因為他有某方面的副作用，就畏畏縮縮覺得他應該被打入冷宮。我認為對於尿酸顯著升高，大量痛風石，有使用別嘌醇、苯溴馬隆禁忌或者效果欠佳的痛風患者，還是應該選用非布司他。但是如果本身就是心血管事件高風險的人群，非布司他應該謹慎使用並注意監測。

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