麻醉醫生出事了！硬膜外穿刺時，斷管殘留體內

恐怖的事情發生了！那條硬外管，居然在8cm的地方被切斷，頭端不見了！

距今已經過去18年了。

很長一段時間裡，我幾乎沒辦法讓自己再鼓起勇氣去打硬膜外麻醉。

2000年1月14日，我第二次參加值班，夜裡一兩點，電話響了，急診剖宮產。我急忙從25樓值班房下到24樓手術室，準備好所有需要的藥物和用品。我的上級醫生（一值）是一位來自廣西的進修醫生，他帶我做這台麻醉。二值老師在樓上，說有事打電話給他。

然後，我核對好病人，為這位準媽媽擺好體位，準備開始我的第五例硬膜外麻醉穿刺。

一、硬膜外麻醉

那個年代裡，年輕麻醉醫師們最需要迫切掌握的技術不是氣管插管、動靜脈穿刺，更不是超聲神經阻滯，而是硬膜外麻醉。

那時候甚至還沒有腰麻的穿刺套件，從頸胸部到腹部和下肢，幾乎所有的手術，全部可以通過硬膜外麻醉一種辦法來解決。有個小小的冷笑話：有位病人一次要接受乳腺手術和腸道手術，我們一位老師居然給病人脊柱從上到下打了三條硬外管，在科里被傳為「佳話」！

硬膜外這種技術，麻醉大夫們要很小心地先給病人做好局麻，然後用一支直徑約3mm的針從皮膚、皮下、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶，一路穿刺到硬膜外腔（也就是脊柱的裡面，硬膜的外面），然後在這個本來閉合的組織間隙中放入一條細細的管子，以便後面不停往裡打局麻藥。而局麻藥，就會沿著硬膜外腔向上向下擴散，也往外擴散到雙側椎間孔並阻滯穿刺點上下幾對脊神經根，從而發揮麻醉作用。

這個技術說簡單也簡單，但有個特別嚇人但罕見的併發症，就是麻醉醫生們有可能用粗針打穿硬膜，然後將導管置入到蛛網膜下腔里。如果沒有及時發現而繼續往裡打大量局麻藥，就可能會引起病人「全脊髓麻醉」導致休克、呼吸驟停。其他的併發症還包括術後腦脊液漏造成頭痛、局麻藥中毒反應、脊髓損傷、外周神經損傷等等。

由於經濟原因、技術和設備的障礙，當年的麻醉醫生們缺乏更多的備選麻醉方案，硬膜外穿刺經常就成了「華山一條路」。

打得進還是打不進、打得快不快這些表面化的行為表現，也就成了衡量一位麻醉醫生是否優秀的一大標誌。今時今日聽起來，很多麻醉醫生也許會覺得不可思議，但這就是當年的實情。

當針尖穿破黃韌帶，會有明顯落空感，然後可以推注一點生理鹽水，很順的話，就可以置管了

二、差錯的發生

我開始為產婦穿刺的時候，產婦並不太合作，進一下針她就動一動。當針進到4cm深度的時候，有明顯的落空感，推注鹽水很順，偏偏怎麼都置不進硬外管。

抱著僥倖心理，我把針再進了一點點，就有了另一個明顯的落空感，然後澄清的腦脊液從針尾流了出來！

我當時腦內嗡的一聲，人就亂了，因為這代表著硬膜外針穿破了硬膜進入了蛛網膜下腔！

從臨床課到實習階段，書本和老師們講課都讓我很清楚，穿破硬膜的後果是病人將發生腦脊液漏和術後頭痛。但並沒有人告訴我這個漏到底會持續多久、是否會造成其他遠期的併發症而影響患者的生活、有沒有什麼好的治療手段等等。我只知道，這是老師們不允許發生的錯誤！

這時候，我已經心神大亂，而我的上級醫生則讓我把硬外針拔出來，重新穿刺。這次，比較順利，再次到了硬外腔，也沒有腦脊液流出來。我就開始試著放硬外管，也放進去了3cm。

正當我繼續往裡放管的時候，病人突然整個人跳了一下，大叫「腿好麻啊！」我這隻驚弓之鳥再次緊張起來，回頭看我的上級。他說「拔出來！」然後去戴手套想自己來操作。我就不假思索地把硬外管一下拔了出來！

然後，恐怖的事情發生了！那條硬外管，居然在8cm的地方被切斷，頭端不見了！

硬外管就是這樣經過穿刺針進入硬外腔的，進入硬外腔時導管還要拐個直角彎

硬外管一旦通過針尖進入組織，是萬萬不能把它拔出來的。否則穿刺針的斜面會對已經彎曲的導管形成切割並將導管切斷。因此，在置管後拔出導管的正確方法是針與管一起退出或者先退針後退管。我是通過這一次醫療差錯來學到這個知識點的。

我那時候腦子裡一團漿糊，斷管這個情況其實是產科的主刀醫生一直在旁邊觀看時發現的。我的上級醫生很快把硬膜外打好，然後請了二值老師下來看，告訴他情況。

二值老師後來講了什麼、手術是怎樣做下來的，我全都不記得了。我只記得，那時候自己在手術室外走廊上，坐在地上哭起來了……

手術結束後，我一直獃獃地等到天亮，二值老師把這個情況彙報給當時的主任Z教授，等候主任的處理。而我，則憂心忡忡地在早上八點下了班。

那天正好周六，和當時的女朋友，現在的老婆，兩個人在二沙島音樂廳附近瞎逛，我又忍不住哭了一場，並且決心如果病人有什麼不好的情況，自己就引咎放棄留校，另外找工作算了。除此之外，儘管當時家境並不好，我還打算找家裡湊一筆錢來做賠償。

那時的我，對醫療糾紛的處理程序也是毫無認識。幸虧那時候的醫患關係不像現在，否則，我覺得自己一定不會繼續干這行了。

現在想起來，越發覺得自己那時候沒有一件事是做得對的！理論知識不紮實不說，腦子裡只有「出事了！」這麼一個概念，卻從來沒有想過在醫療過程的前後如何關懷和安慰病人、出錯後如何及時請求幫助。如果第一次打穿硬膜的時候，及時讓上級醫生來操作，就沒有後面這麼多事了！

三、艱難的補救

離開了醫院還沒到中午，BB機響了，是麻醉科的電話，趕緊回電話。原來Z主任上午就回來看這位產婦，請了影像科主任、神經外科兩位教授回來會診，她想讓我全程都陪同在旁邊。

回去後，Z主任帶著我和一位輸送員，一起從21樓把病人送到影像科做MRI。那時候的Z主任，已經馬上到退休年齡。我清楚地記得在那個手術專用梯里，她盯著我看，說：「情況我了解過了，這次，我要你刻骨銘心地記住！」

不知道為什麼，我從她眼中看到的，並不是我想像中的責備和厭惡，而是一種語重心長的溫和感覺。

到現在為止這件事已經過了18年多了，我依然記得那時候老人家的眼神，也非常感激她為病人做的一切。她對產婦的態度，讓我看到一位醫生該有的擔當和誠懇。

當時，病例討論里，專家們有兩派意見：

一些老師認為不需要做手術取斷管，因為有教科書里指出：斷管殘留體內並不會引起什麼嚴重的併發症，手術反而得不償失；

Z主任和神經外科教授們則認為這是一個醫源性異物，而且長度8cm，比文獻教科書里報道的3-4cm長出不少，必須取出來。

結果是Z主任的意見為準。

然後，專家們一起閱片，影像科主任L教授認為導管應該在椎管內硬膜外腔里，她還指出椎管內某處有一個可能是殘留的導管影。然後，Z主任耐心地跟產婦解釋了情況，神外教授們跟她簽署了同意書。產婦的丈夫還在趕來醫院的路上，因為騎著摩托車還不方便看BB機，以至我們沒辦法及時通知他到影像科來講解病情和簽字，等了好久。

我想，如果我是那位產婦，真是要恨死我們這個醫院了。本來好好地要生孩子，醫院找個菜鳥麻醉師來打麻醉，出了問題還要自己在背後白白再挨一刀。反觀今天的醫患關係，我真要感謝這位產婦的善良。儘管她和丈夫後來也來過兩次投訴和索賠，但一直在合法的軌道內，並不像這幾年的病人常常都上來就又罵又打又鬧。

不久後，我們在24樓的11號房裡開始了在脊柱里取導管的手術。全身麻醉下，側卧位，神外教授們一層一層地分離軟組織和脊柱兩旁的肌肉，然後在L2-3間隙打開椎板。

令我們意外的是，根本沒有一點導管的影子。

後來，只好切除L2-L4的三個棘突，進一步暴露椎管，但是，無論他們如何往上往下一路找，都沒有導管！

手術持續了三個多小時，根本找不到導管。

我那時候獃獃地看著手術野，在想，萬一導管找不到，自己就無論如何要引咎離開二院算了。後來，鍾主任叫我去吃飯，有值班醫生在，也用不著我一直看著。其實根本沒胃口，但還是勉勉強強去吃。

忽然，二值老師很開心地上來說：「找到了，找到了！」

我趕緊跑下去。主刀的神外教授高興地說：「哎，搞了半天，原來導管根本就不在椎管內，我往椎旁一翻，就看到它了！」

原來，我的第二次穿刺，針尖是在硬膜外，但由於我置管過長，導管尖端直接從一側的椎間孔跑到椎管外面。而我們又忽略了當時產婦大腿產生過觸電感這個細節，儘管這個細節是造成我把導管拔斷的誘因，我們卻沒有從它聯想到導管其實早就偏離硬膜外腔。

終於，手術結束了。我的病人，那位產婦帶著她的傷痛，蘇醒後安全回到了病房。

Z主任要我不忙的時候多去看看產婦，關心病人；而二值老師則讓我千萬別去看，免得橫生枝節。後來，我聽取了二值老師的意見，沒敢去看她。

直至以後，產婦和丈夫兩次回來醫院投訴，我也沒能見到他們。我還記得她的名字，大概記得她的相貌。那晚生下的孩子，今年已經18歲，說不定讀大學了吧。

衷心祝願他們一家健康平安！

四、後來

之後，每逢有老師讓我打，我消好毒鋪好巾，應付一下就說老師我打不進，然後就請上級醫生來親自動手。直到畢業前，在六號房做一個婦科，L主任帶我，她說你別想那麼多，反正這個病人你是要自己給她打了。然後她搬個凳子坐在旁邊，認真地看著我打。那次硬膜外麻醉效果非常好，之後，我才一步步從那次的挫折裡面走出來。

多年以來，硬膜外反而成了我很擅長的一種麻醉技術。

產婦術後康復得還好，順利出院了，醫院免除她們全部醫療費用。之後好幾年裡，產婦和家屬回來投訴索賠過兩次，那位二值老師也要我一起去找文獻和寫事件經過並給出當時處理上的理論依據。

那幾年裡，幾經周折，這個事情才算是過去。

現在回頭一看，都已經遠去了，但當時，每次要去應付這個投訴，心情是很沉重的。

我在科室里，也或多或少地一直背負著這個「出過事的人」的名聲。03年有次一位老師問我一個問題，我回答得不符合他的意圖，他忽然很嚴肅地跟我講：「像你這種出過事的人，怎麼還這麼不認真！」我從來沒有也不想去為自己申辯。畢竟出事的時候，我只來參加麻醉實習一兩個星期…第二次值班…我當時做錯的事情，從來沒有人提前教過我該怎麼辦……

記得出事以後，我曾經跟科室的老主任L教授談過自己的想法，我問他我該不該自己拿錢出來賠償給病人或者二值老師（我並不知道他後來是否需要作出醫療賠償）。

L教授並沒有正面回答我的問題，而是告訴我，一定要想到我們在臨床上做的每一個決定都關乎病人的安危，而且，並不僅僅影響到病人本身，還影響到病人的整個家庭，所以當醫生一定要有責任心！

Z主任跟L教授兩位老前輩對我的教導，讓我在自己這18年的職業生涯里，對工作非常執著，也特別懂得愛護病人。

我在醫療崗位上的態度，也得到了同事們普遍的認可。我還養成了另外一個習慣，就是「好為人師」。每逢帶著新進科室的醫生，我會告訴他們麻醉的重要性和危險性，也告訴他們麻醉醫生的真正職責是什麼。

無論他們做任何操作，我都採取「放手不放眼」的態度，我總是那個早早戴好手套在旁邊「虎視眈眈」的老師。因為我很清楚，我不能讓自己曾犯過的錯再一次發生在他們身上，我的病人傷不起，這些年輕人也傷不起……

《聖經》上有句話：萬事都互相效力，叫愛神的人得益處。那次慘痛的教訓，造就了今天的我。我覺得自己並沒有什麼可誇的，要誇只能誇上帝用那段難堪的回憶給我上了寶貴的一課。

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