王艷教授：翼狀胬肉手術及併發症
編者按：
翼狀胬肉是眼科非常常見的眼表疾病，胬肉手術也是最常見的顯微手術之一。隨著手術方式的改進，翼狀胬肉術後複發率已經顯著降低了。作為一種常見的眼科手術，眼科醫生非常不願意患者出現術後併發症，但是臨床上難免會由於種種原因出現術後併發症。在COOC2018會議上，上海復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院眼科的王艷教授結合自身的臨床經驗，為我們介紹了翼狀胬肉的手術方式以及術後可能出現的併發症，讓我們來一同學習一下吧。
手術方式
最早的手術方式是胬肉單純切除術，這種手術方式存在複發率高的缺點（>30%），目前已經逐漸被淘汰。後來出現了胬肉切除聯合羊膜移植術，這種手術方式的複發率雖然大大降低，但依然約有14%的患者出現複發，而且羊膜的應用使手術費用增加，術後炎症反應比較明顯，因此這種手術方式目前只適用於缺乏自體結膜的患者。
目前最常用的手術方式是胬肉切除聯合自體結膜移植術，這種手術方式的複發率大約在3-5%，術中遊離結膜一般取自顳上方，取的結膜可以比較大且薄，對於上方球結膜不好的患者也可從顳下方取，但相對而言手術難度較大且取的結膜瓣比較厚。還有一種很少使用的手術方式是胬肉切除聯合自體角膜緣結膜移植術，這種手術方式所取的結膜瓣需要包括大約0.5mm的角膜緣和周邊角膜在內，手術操作複雜，耗時長，而且會破壞正常的角膜結構，目前沒有充分證據證明這種手術方式的複發率更低。
最後一種降低術後複發的手術方式是胬肉切除聯合術中應用絲裂黴素，術中使用0.02-0.04%絲裂黴素2.5-3分鐘，但是與聯合自體結膜移植的手術方式相比複發率並沒有進一步降低。對於複發的患者，可以考慮採用胬肉切除+絲裂黴素+自體結膜移植的方式來降低複發率。絲裂黴素的不恰當應用會帶來鞏膜溶解等併發症，因此需要慎用。
術後併發症
術後併發症從大類上可以分為感染性和非感染性兩大類。
首先來看看非感染性併發症。術後複發往往會引起瞼球粘連、眼球運動障礙甚至復視等後果，需要再次手術切除。有些患者由於術後激素應用不夠，會在術後早期或者晚期出現結膜肉芽組織增生，可以局部增加激素應用或者手術切除等方式去除增生的肉芽組織。上皮囊腫增生是由於術中角膜上皮或者結膜上皮散落在結膜瓣下的鞏膜表面形成，可以手術切除。另一種比較常見的非感染性併發症是上皮延遲癒合，尤其是術前眼表狀況不佳的患者更加容易出現，可以在術後使用凝膠類的眼藥膏使患者恢複眼表淚膜，促進上皮癒合。最後一種就是角鞏膜緣溶解，常常是由於術中過度使用絲裂黴素或者過度燒灼止血引起，因此在術中要盡量鈍性分離組織，避免過度燒灼止血，術後早期合理使用角膜繃帶鏡和人工淚液來促進角膜上皮癒合。
另一大類胬肉術後的併發症是更為嚴重的感染性併發症，包括真菌感染、細菌感染等，常常是由於患者在術後不注意眼衛生，加上局部使用糖皮質激素，使得感染一旦出現就難以被控制。
小結
胬肉是眼科常見病，胬肉切除聯合自體結膜移植可以顯著降低術後複發率。術前需要充分了解患者全身及眼表狀況，術中盡量鈍性分離，減少燒灼，以減輕局部組織損傷和術後炎症反應。術後合理應用角膜繃帶鏡和人工淚液等可以有效促進角膜上皮癒合。另外，術後常規隨訪、加強患者宣教、積極促進角膜上皮修復，可以有效避免術後併發症。
