王莉：血液透析與惡性腫瘤

王莉

四川省人民醫院

血液透析是目前我國終末期腎臟病患者替代治療的主要治療方法，近年血液透析患者逐漸增多。有研究表明，透析患者惡性腫瘤發病率高於正常人群，透析患者死因中位居第三位，僅次於心血管疾病和感染,嚴重影響了透析患者的生存質量和生存期。本文主要從血透患者中惡性腫瘤的流行病學、發生機制、腫瘤類型、篩查和治療幾個方面進行闡述。

流行病學

國外報道，慢性腎衰惡性腫瘤發生率為3%-13%，國內報道是2.7%-6.62%。1991年一項日本多中心回顧性研究，對23209例透析患者進行的調查顯示:惡性腫瘤發病率是普通人群的1.4倍，死亡率是普通人群的1.9倍。同年一項歐洲、美國、澳大利亞及紐西蘭，對831804名ESRD透析患者進行的調查顯示：惡性腫瘤發病率達3%（25044例）。2009年Lee等對韓國4562例ESRD維持性透析患者(包括HD、PD)進行研究發現，惡性腫瘤發生率為2.3%。CKD透析病人有更高的風險發生惡性腫瘤（較正常人群高3-13%）。台灣2012年一項回顧性研究納入1997-2008年共92348例ESRD維持性透析患者，隨訪4.4年發現，惡性腫瘤發生率為4.7%，每年的新發率為1.1%。2015年一項回顧性隊列研究對1996-2009年間有美國醫療保險的482510名ESRD透析患者進行的調查顯示：在平均隨訪5年期間，惡性腫瘤發病率達9.48%。韓國2017年一項前瞻性觀察性研究納入2008-2014年間共5235例ESRD維持性透析患者發現，惡性腫瘤發生率為2.2%。

研究表明，透析合併惡性腫瘤的危險因素包括：年齡、貧血、透析時間、糖尿病史、獲得性腎囊性疾病、長時間鎮痛葯濫用、長時間使用口服CTX、人乳頭瘤病毒（HPV）感染、長期透析免疫功能下降等。

單純ESRD病人的生存率顯著高於ESRD並發腫瘤的病人。HD與PD並發腫瘤的5年生存率分別為44.0%和46.6%，二者之間無顯著性差異。透析患者從發現腫瘤到死亡的平均時間為2.9±2.5y，腫瘤的總死亡率為53%，其中69%的病人死於腫瘤本身。影響透析合併腫瘤患者預後的因素包括：發生腫瘤時的年齡較大、腫瘤的部位及自然病程短、腫瘤的類型、惡性程度及有無轉移、是否及時治療、是否規律透析。

發生機制

長期透析患者腫瘤發生的可能機制包括：繼發於尿毒症的免疫功能缺陷，致癌的尿毒症毒素（如亞硝基二甲胺），抗氧化防禦機制受損，維生素D缺乏，促紅素的應用，免疫抑制治療，獲得性腎囊腫性疾病，透析膜的生物不相容性導致透析患者免疫監視功能低下等。

腫瘤類型

ESRD長期血透患者合併的惡性腫瘤中約28.5％- 60％為泌尿系統腫瘤，其中腎實質腫瘤最常見。透析患者伴發的腫瘤以腎癌、膀胱癌、尿道上皮惡性腫瘤、甲狀腺癌以及其他內分泌腺體腫瘤最多見。與一般人群相比，透析患者的乳腺癌、結直腸癌及前列腺癌的發病率無明顯增加。

篩查和治療

無論總生存率還是腫瘤生存率，通過篩查發現腫瘤的透析患者比通過臨床癥狀發現的患者均增高，建議透析患者進行腫瘤篩查，但對透析病人全部定期常規篩檢腫瘤不符合經濟成本效率。我國目前透析患者是否及如何進行腫瘤常規篩查需根據我國的衛生經濟情況及進一步的臨床研究確定。

建議定期予腎臟B超及基本尿液檢驗，詢問血尿病史。HBV及HCV感染患者可定期作肝臟B超篩檢。部分腫瘤標誌物如CEA、CA199、NSE和CA125在透析治療患者水平會升高，出現假陽性，使其診斷腫瘤的特異性降低。多數研究顯示，透析病人血清AFP 、PSA與正常人相似，可作為惡性腫瘤的篩選指標。

透析患者合併惡性腫瘤多數死亡與惡性腫瘤直接相關，提示對該類患者採取積極的治療有可能延長生存期。早期診斷、及時治療可改善預後。宜採取多科協作的方式，制定合適的透析方式及腫瘤治療方案，無論採取手術、化療還是放療，均應考慮該人群的特殊性。如需要化療要考慮藥物清除率、給藥劑量和化療藥物的透析損失率等因素。

凱德傳媒編寫

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