甲狀腺結節的良惡性評估

甲狀腺結節的定義和患病率

「甲狀腺結節」指影像學不同於甲狀腺正常組織的任何病變。甲狀腺結節患者可表現為有癥狀者（不常見），大多數表現為無癥狀。臨床上甲狀腺結節分成甲狀腺孤立結節和多髮結節。

甲狀腺結節是內分泌系統中最常見的異常病變。流行病學研究表明，碘充足地區大約5%的女性和1%的男性有可觸及的甲狀腺結節。行頸部/頸動脈超聲（US）、CT或MRI時報道的甲狀腺結節發病率高達70%。其中女性和老年人群患病率最高。60歲以上人群約50%可檢測到甲狀腺結節的存在。甲狀腺結節的可能病因如表1所示。

甲狀腺激素過量的評估

甲狀腺結節患者管理首要問題為評估甲狀腺激素過量的可能性。除了甲狀腺功能亢進症癥狀和體征（心悸、緊張、焦慮、煩躁、震顫、出汗、熱敏感性增加、疲勞、肌肉無力、食慾增加、體重減輕、睡眠障礙、月經和/或排便變化等）的臨床評估，最基本的是評估患者的血清促甲狀腺激素水平（TSH）。如果TSH低於正常（參考範圍為0.4-4.0 mU/L），還應評估外周甲狀腺激素水平（FT4、TT3或FT3）。此外，還應行甲狀腺放射性核素掃描（131I）；如果TSH正常或升高，則不需要掃描。

如果甲亢得到診斷，應進行恰當管理。與甲狀腺結節有關的最有可能的甲亢原因為Graves病和毒性腺瘤。治療方法包括抗甲狀腺藥物、手術和放射性碘（RAI）治療。應根據甲亢的病因、患者年齡、患者臨床特徵及個人喜好選擇治療方式。

如果TSH水平較高（＞4.0 mU/L），推薦測定FT4和抗甲狀腺過氧化物酶抗體以評估亞臨床和臨床甲減風險。TSH水平較高（即使在參考值範圍內）也與甲狀腺結節惡性風險增加有關。

惡性腫瘤風險的評估

大多數甲狀腺結節是良性的，只有7%-15%是惡性的。但對於伴有一個或多個甲狀腺結節的患者仍應注意惡性腫瘤風險的評估。除了詳細的臨床評估、個人和家族病史，最基本的評估工具為甲狀腺顯像。首選的診斷技術是甲狀腺超聲，隨後根據結節的超聲特徵及最大尺寸，決定是否應行細針穿刺細胞學檢查（FNAC）。在評估甲狀腺結節良惡性方面，CT和MRI檢查不優於超聲。

甲狀腺超聲

甲狀腺超聲應注意評估以下方面：

·甲狀腺大小（總的大小、各腺葉和峽部）。正常成人甲狀腺葉長度約4cm，寬約2cm和厚度約1cm。

·甲狀腺實質（均質，非均質）。正常情況下，甲狀腺實質均勻。

·結節數量、位置、大小（三維）、形狀、結節邊緣特點等。

·中央或兩側頸部淋巴結存在和特點。

甲狀腺結節惡性腫瘤風險譜

FNAC(細針穿刺細胞學檢查）

FNAC診斷甲狀腺非濾泡性結節具有高度特異性，但對粗鈣化、環狀鈣化、濾泡性結節和囊性結節檢出率不高。FNAC的推薦建議如下：

·良性結節：不推薦FNAC用於診斷；

·極低度可疑惡性：直徑＞2cm的結節推薦FNAC；

·低度可疑惡性：直徑＞1.5cm的結節推薦FNAC；

·中度可疑惡性：直徑＞1cm的結節推薦FNAC；

·高度可疑惡性：直徑＞1cm的結節推薦FNAC。

降鈣素

血清降鈣素的測定可以早期發現C細胞增生和髓樣甲狀腺癌，不過大多數研究診斷並未依靠胃泌素刺激試驗。因此，對於降鈣素敏感性及特異性等問題仍然存在爭論。指南並未對甲狀腺結節患者的降鈣素測定進行推薦。

甲狀腺球蛋白

大多數甲狀腺疾病會出現血清TG濃度的升高。因此，甲狀腺球蛋白是惡性腫瘤發病風險評估的非特異性指標。不推薦甲狀腺結節患者用於惡性風險評估，因為沒有實驗室指標能夠鑒別甲狀腺結節的良惡性。

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