硬膜外背景劑量間斷注射的給葯速度對分娩鎮痛質量的影響

原標題：硬膜外背景劑量間斷注射的給葯速度對分娩鎮痛質量的影響

復旦大學附屬婦產科醫院

目前硬膜外分娩鎮痛的給藥方式有持續輸注、病人自控給葯、程序化間斷給葯（Programmed intermittent epidural boluses，PIEB）。其中背景劑量的PIEB是近年來備受關注的分娩鎮痛給藥方式，已被證實優於持續輸注，麻醉醫生干預和局麻藥使用量較少，運動阻滯較輕。之前的研究探討過PIEB時硬膜外合適的背景劑量和給葯間隔，尚沒有研究給葯速度對分娩鎮痛質量的影響。理論上高速率注射能增加硬膜外導管開孔處的輸出壓力，改善藥物在硬膜外腔彌散和分布，因此推測可能可以改善分娩鎮痛質量、減少爆發痛的發生以及麻醉醫生補救鎮痛的次數。

在2018年最新一期的Anesthes iology雜誌上，美國西北大學芬堡醫學院的研究人員發表了一篇納入210例產婦的隨機對照臨床研究，探討了PIEB時硬膜外輸注速率對分娩鎮痛質量的影響。

方 法

宮口擴張≤5cm的單胎妊娠初產婦被隨機分配到低速率組和高速率組。所有產婦在L3-4或L4-5間隙行硬腰聯合分娩鎮痛，初始劑量為蛛網膜下腔注射芬太尼25μg，實驗劑量為硬膜外1.5%利多卡因加5μg/ml腎上腺素共3ml，維持劑量為硬膜外0.625mg/ml的布比卡因加1.95μg/ml的芬太尼，每1h程序化間斷注射10ml，維持劑量的啟動是在蛛網膜下腔注葯後30min。低速率PIEB設置為100ml/h，即10ml藥液在6min注射完畢，高速率PIEB設置為300ml/h，即10ml藥液在2min注射完畢。產婦自控鎮痛（PCA）每次5ml，鎖定時間10min，極量為15ml/h。PCA輸注速率同PIEB。

每小時記錄一次疼痛評分、溫度覺阻滯平面、運動阻滯評分，記錄補救鎮痛的給葯時間、補救鎮痛的產婦數量、產婦總體的疼痛評分和滿意度。

主要觀察指標是因爆發痛需要麻醉醫生額外補救鎮痛的產婦百分比。次要指標是每小時布比卡因的消耗量、產婦PCA的需要劑量、給藥劑量及二者比值。

結 果

最終完成研究的產婦為210例，其中低速組108例，高速組102例。因爆發痛而需要補救鎮痛的產婦低速組有44例（40.7%）、高速組有37例（36.3%）（P=0.67），低速組每小時布比卡因的消耗量為10.8mg，高速組為9.9mg（P=0.08）。產婦PCA的需求劑量、給藥劑量及二者比值兩組間比較差異也無統計學意義（表2）。溫度覺感覺阻滯平面、運動阻滯評分、補救鎮痛產婦的百分比（圖2）、疼痛評分等兩組間比較差異無統計學意義。但每組內需要補救鎮痛的產婦疼痛評分均高於不需要補救鎮痛者（圖3）。受試者中無不良事件發生。

圖2 隨時間進展需要補救鎮痛產婦的百分比

圖3 加權疼痛評分和每小時布比卡因用量

結 論

PIEB時增加硬膜外背景劑量的給葯速度並不會進一步提高分娩鎮痛的效果。

點評

近10年來硬膜外給葯技術的最大進步就是PIEB，隨著計算機和製造技術的發展，已經有很多國內外的廠家開始生產PIEB的給葯裝置，近期加拿大學者的研究表明，應用0.0625%布比卡因+2ug/ml芬太尼進行PIEB分娩鎮痛，每次給葯為劑量10ml時，最佳時間間隔約為40min。但目前在臨床實踐中各家單位的實際給藥方案有很多不同之處，斯坦福大學的方案：維持鎮痛的藥液為0.0625%布比卡因+0.4ug/ml舒芬太尼，PIEB：每45min 9 mL / PCEA：10mL，鎖定時間10 min；加拿大達爾豪斯大學（Dalhousie University）IWK 醫學中心的方案：維持鎮痛的藥液為羅哌卡因0.1% + fentanyl 2 μg/mL，PIEB：每45min 8 mL / PCEA：6 mL，鎖定時間10 min。

然而目前PIEB用於硬膜外分娩鎮痛仍然處於探索階段，在真正規模化應用PIEB代替持續背景輸注之前，還是有很多問題需要明確，其中包括給葯速率。之前一些體外研究已證實高輸注速率可以增加輸注壓力，雖然這一點尚未在體內實驗中得到驗證。不過PIEB給葯已經被證實較持續輸注能改善鎮痛效果，減少運動阻滯，原因可能就在於PIEB比持續輸注能產生更高的壓力。然而本篇研究發現同樣PIEB的情況下，高速率硬膜外間斷給葯並不像設想的那樣改善分娩鎮痛質量，麻醉醫生補救鎮痛和產婦PCA追加鎮痛藥物的需求及每小時布比卡因的消耗量在不同給葯速率的兩組間均無差異。

這是第一篇比較PIEB給葯速度對分娩鎮痛質量影響的臨床研究，卻沒有得到陽性的結果。可能的原因是同樣在PIEB情況下，低速組和高速組給葯對局麻藥液在硬膜外腔分布的影響沒有我們想像的那麼大，體外實驗中，經單孔硬膜外導管給葯，100 mL/h的速率產生的壓力為3.78 (0.22)Psi，而300 mL/h的速率產生的壓力為7.07 (0.37)Psi，後者約為前者的2倍。然而同樣是體外實驗，同樣是10ml/h，PIEB產生的壓力是持續輸注的5倍（25 : 5 mmHg），這表明在PIEB給葯模式下，不同速率產生的壓力差別遠小於PIEB與持續輸注產生的壓力差別。當然本研究中採用的是單孔硬膜外導管，體外實驗表明經單孔與多孔導管給葯產生的壓力還是有一點區別的，所以使用多孔硬膜外導管時是否會得到同樣結論尚不清楚。

PIEB給葯時影響分娩鎮痛質量的因素大致包括7方面：局麻藥的種類、濃度、硬膜外導管類型、背景間斷給藥劑量、給葯間隔、背景輸注速率以及鎖定時間設置。後4項是PIEB給葯參數的設置，最佳的參數組合仍有待於今後高質量的研究來明確。商業化的給葯設備也需不斷改進。在應用PIEB時需要注意：因PIEB的啟動通常在建立好椎管內鎮痛30min後，這與持續給葯相比是明顯延後的，所以麻醉醫生一定要記得在啟動PIEB後監測產婦感覺和運動阻滯程度、血壓及胎心，因為萬一硬膜外導管誤入蛛網膜下腔，PIEB給葯模式產生的危害比持續輸注大。

（孫申 編譯 黃紹強 審校）

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