外科手術還是免疫治療？看肺癌專家如何選！

癌 度

什麼是三期肺癌？

三期肺癌根據癌細胞局部擴散的程度和是否具有手術機會，分為IIIA和IIIB兩個階段，這個階段與四期的區別是，癌細胞尚未轉移到其他器官。

約有三分之一的患者在確診肺癌時已經到達三期，其中約一半的患者腫瘤已無法切除。目前對於三期肺癌患者的標準治療方案是化療加放療，然後積極監測病情進展。三期肺癌患者預後差，長期生存率低。

對於III期肺癌來說，即便是能夠手術並進行輔助化療，但由於治療手段不多，III期肺癌的複發仍然很常見。

2017年ESMO大會上，Durvalumab顯著提升III期肺癌的無進展生存期，一時讓III期肺癌的免疫治療成為焦點。我們一起看看Durvalumab這個藥物的里程碑事件。

現在，免疫療法的研究進展為三期肺癌患者的治療提供了新的選擇：在3月17日香港舉辦的「腫瘤免疫新浪潮」會議上，Haalthy的螞蟻採訪了來自海峽對岸的肺癌專家李德偉、區兆基醫生，看免疫療法給三期肺癌治療局面帶來了哪些改變~

三期肺癌治療如何決策

李德偉醫生

香港外科醫學院院士

香港醫學專科學院院士（外科）

英國愛丁堡皇家外科醫學院院士

1. 請您區分一下可切除和不可切除的III期非小細胞肺癌的區別？

李德偉：整體來說，III 期非小細胞肺癌的情況比較複雜，而且能夠切除和適合手術也是兩個不一樣的問題。根據患者腫瘤的大小，淋巴結侵犯的範圍，有一小部分患者，我們會考慮手術治療。 而其餘的III期患者，更加適合接受放化療。

2. 患者有不一樣的治療目標、意願和支付能力，加上您剛剛說到的III期其實也能夠分很多種，所以在這種情況下，外科醫生會如何與其他醫生以及患者一起做決定？

李德偉：這個問題其實非常難回答，因為事實上外科醫生和腫瘤科醫生，他們的「取態」都不一樣，也就是說有部分醫生很進取(也就是「激進治療」)，有部分沒有那麼進取(「保守治療」)，所以患者需要找和自己(選擇傾向)「合得來」的醫生。

我自己是屬於比較保守的醫生，所以即使同一個疾病有同事可能會建議先做手術，但是因為我自己相對保守，除非有合理理由認為手術真的優勝於放化療，不然在第III期肺癌，我通常都會先建議病人去做放化療。而和其他腫瘤科的醫生，我們溝通下來以後大家都基本同意這個做法。

特別是肺癌尤其需要多位醫生專家的討論，因為即使是II期的肺癌，手術並非是唯一的治療，大部分的患者還是需要做一個術後化療。對於早期的肺癌，他們大部分也都需要不止一種的治療方案，所以手術科醫生和腫瘤科醫生的合作是很重要的。

3. 我們知道有一個新的研究PACIFIC，是有關於免疫治療PD-L1抑製劑在III期非小細胞肺癌患者中的應用。您認為以後免疫治療是否能夠在術前、中、後得到更廣泛的應用？

李德偉：大家都了解到，免疫治療在肺癌的應用都是這2-3年的事情，所有的信息都在不斷的更新。最近報道的PACIFIC研究結果，PD-L1抑製劑用於III期不可手術切除的非小細胞肺癌患者，真的很驚奇這個數據居然那麼好。

因為大部分做過的放化療以後做鞏固治療的研究，效果都不是很好。所以我們現在都沒有一個統一的做法，就只能觀望（即「空窗」觀察），沒什麼特別的事情能做。而這個研究中，接受了PD-L1抑製劑鞏固治療的患者，對比安慰劑組 ，有超過11.2 個月無疾病進展生存期的獲益 。

我們同行都很清楚，這個數字在肺癌當中真的相當難得，因為它真的很難實現。至於這個免疫治療在未來其他期數的患者治療中扮演著什麼角色，我們就得留到以後的研究才能告訴我們了。但是整體來說，我很高興看到，除了15年前我們有了靶向治療以外，我們現在也有免疫治療，原本我們認為的「不治之症」的前景，已經變得樂觀很多了。

PD-L1抑製劑帶來三期肺癌治療新突破

區兆基醫生

香港肺癌學會主席

香港港安醫院臨床腫瘤學專家

香港神經腫瘤學會的共同創辦人

1. 您可以給我們的患者簡單介紹一下III期肺癌的治療手段和策略嗎？

區兆基：III期肺癌是一個局部晚期的疾病，也就是腫瘤還沒有往遠處轉移，所以目前的標準治療方案是化療加上針對腫瘤的局部放療。但是一些體力評分差的患者，或是老年人無法耐受放化療，因此，真正能夠接受放化療的病人大約只有50%。對於那些接受放化療治療的患者，療效都比較好，約70%。

但問題是，隨著時間推移，腫瘤還是會進展，並且發生遠處轉移，這部分病人占約80-90%，而他們的3年的生存率約為30%。

所以在III期治療中有很多研究的空間，其中一個是PACIFIC研究，是一個把病人以2:1的比例隨機安排到兩組試驗組(PD-L1抑製劑對比安慰劑 )的試驗。從數據顯示，PD-L1抑製劑大大延長了患者的無疾病進展時間， 延遲了腫瘤的遠處轉移。所以這是一個非常讓人欣喜的研究。

2. 您可以多給我們講講PACIFIC這個研究嗎？

區兆基：這個研究是患者在放化療之後1-42日內開始PD-L1抑製劑(Durvalumab)的使用。

結果證明，接受了PD-L1抑製劑(Durvalumab)治療的患者，中位無進展生存時間達到了16.8個月，比安慰劑組的5.6個月延長了11.2個月；同時PD-L1抑製劑治療也顯著延長了患者發生遠處轉移或是死亡的時間，達到了22.3個月（安慰劑組為14.6個月）。

PD-L1抑製劑並沒有引起嚴重的不良反應，所有免疫相關的3/4度不良反應的發生率，治療組為3.4%，安慰劑為2.6%。因不良反應導致停葯的發生率，治療組為15.4%, 安慰劑組為9.8%。

3.PD-L1抑製劑(Durvalumab)還有其他適應症嗎？或者您有沒有看見一些有前景的臨床試驗正在進行中?

區兆基：有多個PD-L1抑製劑單葯或者是聯合化療藥物的臨床研究在進行中，有針對肺癌，也有針對其他腫瘤的。我們希望看到這些研究的結果能夠進一步提高療效，延遲腫瘤進展。

患者提問 & 大咖回答

患者問：晚期肺癌病人中，有腦轉移、骨轉移，用過化療、靶向葯的病人，是否適合用PD-L1抑製劑，效果如何？

大咖答：在這方面的臨床研究並不是很多。如腦轉移的病人中，因為有血腦屏障，所以大部分藥物不能滲透到腦部發揮作用。但是在臨床前的研究中，或者在其他類別的腫瘤中，如黑色素瘤，發現即使有腦轉移4期的黑色素瘤病人，對PD-L1抑製劑都會有效。所以對於有腦轉移、骨轉移或者脊髓轉移的病人，免疫治療也有一定的療效。

患者問：PD-L1抑製劑會不會對基因突變的病人有效？副作用怎樣？

大咖答：通常來說臨床經驗很少，目前報道的大部分臨床研究，都是在沒有基因突變的患者中開展的。

不過我們可以分為兩種類別的患者來看這個問題，對於4期的患者，有明確的突變基因，還是應該首選有針對性的靶向藥物治療，但是對於3期的病人來說，當做完放化療後加上PD-L1抑製劑(Durvalumab)的治療，如PACIFIC研究中，確實有EGFR基因突變病人對PD-L1抑製劑有效，但是因為這類病人數量太少，我們也不能有一個確切的結論說PD-L1抑製劑是否對3期有EGFR基因突變的病人有效。

不過還是有一個趨勢，這個葯確實有效，我們依然需要更多的數據去證明或者否定這個結論。

需要強調的是，PD-L1抑製劑(Durvalumab)對陽性、陰性甚至未知的PD-L1表達的III期肺癌都有好處。

患者問：這款葯是否已上市？

大咖答：已經在美國上市了，但是在香港還沒有註冊。

本篇文章轉載自Haalthy 肺騰助手平台。

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