我的工作需要按部就班
不誠實的眼睛
現代吉他曲
Gray Bartlett
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曾經有人說我是一個古板的人，無奈為了透徹認清自己，百度了一下，解釋為貶義，泥古而呆板，用來形容一個人性格固執，遇事只知道一味的堅持原來固有的做法，不善於變通，難於接受新的事物。無所謂，我可以在寂寞的時候哈哈大笑，我可以在絕望的時候說世界依然美好，我只是希望自己不抱怨上天對我的吝嗇，慢慢改變自己。偉人說時間會帶走一切，常年累月會把你的名字、外貌、性格、命運都改變，我相信自己會越變越好，把堅持、按部就班留住，永遠不要固步自封。
最近每天在做頸動脈檢查，忙碌的日子，會讓我無心閑暇煩惱，我的心維繫在忙碌的工作，讓我全身心投入其中。固定的檢查模式，不定的動脈狹窄，既單調又存在挑戰。下面是我最近遇到的兩例病人，堅持反覆多次測量，終於找到了狹窄的原因。
病例一：患者（205655），男，51歲，急性心梗入院。
頸動脈彩超所見：
第一步，二維聲像圖
▲右側鎖骨下動脈二維圖像只探及一枚不厚的斑塊，第一感覺不存在狹窄。
第二步，彩色多普勒檢查
▲彩色多普勒顯示血流缺損也不大，似乎也不存在狹窄。
第三步，頻譜多普勒
▲流速略有升高，頻譜形態異常不明顯，頻窗似有充填。
第四步，右側椎動脈頻譜
▲測量右側椎動脈發現，右側椎動脈流速偏低，頻譜在收縮期存在一個明顯的切跡。
超聲部分描述：
頸動脈內中膜未見增厚，左側頸總動脈遠段前壁探及5.4mm×1.5mm等回聲扁平斑塊，右側頸總動脈遠段後壁探及6.3mm×1.5mm等回聲扁平斑塊。右側椎動脈流速減低，頻譜收縮期可見切跡。右側鎖骨下動脈起始段後壁探及13.8mm×3.4mm等回聲扁平斑塊，致管徑變細，殘餘內徑3.0mm，原始內徑6.9mm，流速升高達227cm/s，遠段頻譜形態正常。
超聲診斷：
頸動脈斑塊
右側鎖骨下動脈起始段狹窄（50%-69%）
右側鎖骨下動脈盜血（隱匿型）
最後，我給患者做了束臂試驗（公眾號以前的文章有提到）。
▲束臂加壓後的頻譜，流速未見明顯升高；束臂加壓兩分鐘後鬆開束帶瞬間，可見頻譜部分反向了，是典型的陽性表現（隱匿型盜血加重變成部分型盜血的頻譜）；而後逐漸恢復到束臂前有切跡的頻譜。
束臂試驗進一步證實了右側鎖骨下動脈狹窄的存在。
反過頭來，想一想，為什麼斑塊不大卻造成了中度狹窄，仔細看患者的鎖骨下動脈，前壁略向管腔內突（箭頭所示），先天造成起始段管腔較細，再加上斑塊的遮擋，狹窄就這樣形成了。▼
病例二：患者（534674），女，61歲，
頸動脈彩超所見：
第一步，二維聲像圖
▲右鎖骨下動脈起始段管腔內未見狹窄。
第二步，彩色多普勒
▲右側鎖骨下動脈起始段後壁探及11.5mm×1.8mm等回聲扁平斑塊，未形成狹窄。
第三步，頻譜多普勒
▲右鎖骨下動脈起始段流速升高達249cm/s，頻譜有改變，頻帶增寬，頻窗充填，與正常鎖骨下動脈頻譜不太一樣，遠段頻譜形態正常。
第四步，雙側椎動脈頻譜對比
▲左側椎動脈流速代償升高；右側流速相對減低，頻譜收縮期可見切跡。左側椎動脈不光流速比右側的高，頻譜的阻力指數也比右側高，什麼原因?因為本例患者右側鎖骨下動脈存在中度狹窄，右側椎動脈呈現隱匿型盜血，這時候得有血管來代償它，以平衡兩側椎動脈的壓力，椎動脈是鎖骨下動脈盜血的第一代償途徑，所以左側椎動脈去代償高阻力的鎖骨下動脈，從而代償高阻力的右上肢動脈的供血，因此左側椎動脈的阻力指數會升高（與頸內動脈對比）。
▲經顱多普勒檢查，顱內的雙側椎動脈頻譜不對稱，同顱外椎動脈表現一樣（黃色圓圈為收縮期最高流速，紅色圓圈為搏動指數）
彩超部分描述：
頸動脈內中膜未見增厚，左側頸總動脈遠段前壁探及13.7mm×2.3mm等回聲扁平斑塊。
右側椎動脈流速相對減低，頻譜收縮期可見切跡。左側椎動脈流速代償升高。
右側鎖骨下動脈起始段後壁探及11.5mm×1.8mm等回聲扁平斑塊，致管徑變細，殘餘內徑3.9mm，原始內徑8.3mm，流速升高達249cm/s，遠段頻譜形態正常。
彩超診斷：
頸動脈斑塊
右側鎖骨下動脈起始段狹窄（50%-69%）
右側鎖骨下動脈盜血（隱匿型）
與病例一中患者一樣，右鎖骨下動脈的斑塊並不大，但卻造成中度狹窄，分析原因，右鎖骨下動脈前壁存在血管嵴（箭頭所示），突向管腔，兩者同時存在造成了狹窄。▼
清單革命中提到兩種錯誤，其中無能錯誤是不可原諒的，本來很平常的檢查因為缺少了某一步細節，有可能釀成大錯。超聲檢查就要按部就班，嚴格按照指南操作。血管檢查有三步曲，即二維+彩色+頻譜，每種模式都要測量到，不然極易漏診。二維下看不到的狹窄，彩色模式下可能被發現；二維正常時，頻譜形態的改變可能提示狹窄的存在；在檢查鎖骨下動脈時，還要加上第四步，分析椎動脈頻譜。
以上內容旨在交流，請大家多多指教。
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