一文看透利巴韋林的是是非非，全民和醫護人員不能不知的真相！
利巴韋林還是利巴「違」林？
作者：王生成
來源：醫學界呼吸頻道
利巴韋林濫用問題其實早已是老生常談、屢見不鮮，很多人卻因被先入為主的錯誤觀念「植入」大腦並根深蒂固而「屢犯不改」。
利巴韋林一直以一些「虛假頭銜」蒙蔽和欺騙著廣大百姓和非常多的醫護人員。利巴韋林雖說是廣譜抗病毒藥，而實際上用在人體內主要針對治療的病毒很有限；利巴韋林別名叫「病毒唑」，而大多數情況下卻不能把病毒「挫」，副作用還挺大；翻開字典，我們知道韋是違的初字，利巴韋林在現實中還真的是「利巴『違』林」——獲「利」獲益干「巴」，濫用「違」用如「林」。
這真的不是危言聳聽，今天我們就通過權威證據來聊聊。
常見誤區一：利巴韋林用於治療普通感冒
現行的第8版《內科學》（2013年出版）教材在急性上呼吸道感染抗病毒治療中寫到「目前尚無特效抗病毒藥物……利巴韋林和奧司他韋有較廣的抗病毒譜，對流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等有較強的抑制作用，可縮短病程」。第8版的《兒科學》教材在急性上呼吸道感染中寫到「主張早期應用抗病毒藥物，可用利巴韋林（病毒唑），劑量為10～15mg/（kg·d），口服或靜脈滴注」。
從教材上看，雖然無特效抗病毒藥物，但早期還是可以應用利巴韋林。權威教材都這麼說了，還會是誤用？
且慢，請往下看。
大家都知道，教材的內容是有些滯後的，而且很多時候講的不是很細，讓人「知其然」，但未講清楚「之所以然」。
普通感冒的病原學以鼻病毒最常見（30%～50%），其次為冠狀病毒（10%～15%）、呼吸道合胞病毒（5%）、副流感病毒（5%）、腺病毒（＜5%）和腸道病毒（＜5%）等。
利巴韋林注射液說明書里適應症方面明確指出是「用於呼吸道合胞病毒引起的肺炎和支氣管炎」，利巴韋林片劑和顆粒劑型的說明書在適應症方面比注射液多寫一句可用於「皮膚皰疹病毒感染」，均沒有講可以用於普通感冒。
注意事項方面均特彆強調「不宜用於未經實驗室確診為呼吸道合胞病毒感染的患者」，《中國藥典臨床用藥須知（2015年版）》也是如此強調。
換句話說，利巴韋林主要是用於治療呼吸道合胞病毒引起的支氣管炎和肺炎，不是普通感冒；利巴韋林並不是真的所謂的廣譜抗病毒藥物（體外試驗可算是廣譜，但用到人體內目前無證據是廣譜），病毒種類繁多，而它只是主要用於治療呼吸道合胞病毒感染，且該病毒並不是普通感冒的最常見病毒。
如果未經試驗室確診為呼吸道合胞病毒感染以及不是呼吸道合胞病毒感染者，而應用利巴韋林治療一般屬於超說明書用藥。
《普通感冒規範診治的專家共識》和《特殊人群普通感冒規範用藥的專家共識（2015年）》均認為，「普通感冒為自限性疾病，以對症治療為主，無需使用抗病毒藥物治療，過度使用抗病毒藥物有明顯增加相關不良反應的風險」。
如果要用，可考慮應用的抗病毒藥物中，提到神經氨酸酶抑製劑或離子通道M2阻滯劑相關藥物，而對利巴韋林及該類藥物隻字不提——也就是說，沒有推薦使用利巴韋林。
《中國兒童普通感冒規範治療專家共識（2013年）》中在抗病毒治療中也是不提利巴韋林，但關於病因治療有寫到：「病程早期應用利巴韋林氣霧劑噴鼻咽部可能有一定益處［12］」，這句話看似支持利巴韋林氣霧劑用於普通感冒，可實際上查看該處所標註的［12］參考文獻正是上述的《普通感冒規範診治的專家共識》，該文從頭到尾根本就沒有利巴韋林的字眼。
世界衛生組織的《基本用藥目錄》和美國食品和藥物管理局的藥物說明書均不推薦使用利巴韋林治療普通感冒。
總之，普通感冒不建議應用抗病毒藥物，如果要用，既不首選也不推薦使用利巴韋林。
常見誤區二：利巴韋林用於治療流行性感冒
流行性感冒是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病。
《合理應用抗流行性感冒病毒藥物治療流行性感冒專家共識（2016 年）》中寫到「體外實驗顯示利巴韋林具有抗流感病毒作用，但由於利巴韋林的嚴重不良反應，臨床關於利巴韋林治療流感的研究資料較少，且現有的多數研究顯示利巴韋林治療流感療效不確切」——這是什麼意思？意思就是目前沒有證據說明體內應用利巴韋林對流感有效，且副作用大，不建議使用。
《合理應用抗流行性感冒病毒藥物治療流行性感冒專家共識（2016 年）》、《兒童流感診斷與治療專家共識（2015 年版）》、《流行性感冒診療方案（2018年版）》和現行教科書《內科學（第8版）》均推薦的抗流感病毒藥物有神經氨酸酶抑製劑（奧司他韋、扎那米韋、帕拉米韋）和 M2 離子通道阻滯劑（金剛烷胺和金剛乙胺），並無利巴韋林，後三個權威資料更是對利巴韋林及該類藥物隻字不提。
因此，不推薦利巴韋林用於流行性感冒。
常見誤區三：利巴韋林用於兒童急性感染性腹瀉
兒童急性感染性腹瀉的病因多為病毒感染，以輪狀病毒、諾如病毒最為常見。
2016年由中華醫學會兒科學分會消化學組制定的《中國兒童急性感染性腹瀉病臨床實踐指南》明確指出，目前尚無針對引起胃腸道感染的抗病毒藥物，抗病毒應用於急性腹瀉病的治療無證據，不推薦應用。
《熱病：桑福德抗微生物治療指南（2016年版）》也指出，嬰兒和兒童腹瀉不推薦抗病毒治療藥物。
由此可見，利巴韋林不用於兒童急性感染性腹瀉。
常見誤區四：利巴韋林用於手足口病的常規治療
《傳染病學》（第8版）手足口病章節關於病原學治療有寫到，「目前還缺乏特異、高效的抗病毒藥物，可酌情選用利巴韋林抗病毒治療」。
現行教材《兒科學》（第8版）手足口病章節里，無論是普通病例還是重症病例均未建議抗病毒治療，更沒有提及利巴韋林。
我國手足口病診療指南和美國疾控中心發布手足口病均未提及抗病毒藥物治療。
但是，我國衛生部手足口病臨床專家組於2011年發布的《腸道病毒 71 型 (EV71) 感染重症病例臨床救治專家共識》指出，目前尚無確切有效的抗 EV71 病毒藥物，利巴韋林體外試驗證實有抑制 EV7l 複製和部分滅活病毒作用，可考慮使用——但那是重症病例。
由此可見，包括利巴韋林在內的抗病毒藥物用於治療手足口病缺乏足夠的充分的循證醫學證據，不能作為常規藥物。除非患兒癥狀重，考慮到手足口病有一部分也是由EV7l引起，權衡利大於弊的情況下，可考慮參考該共識使用利巴韋林治療。
常見誤區五：利巴韋林注射劑用於霧化治療
我之前寫過一篇科普文《霧化吸入治療經常做，而這些「霧區」里的「誤區」，你知道嗎？》裡面就引用了幾個重要指南和專家共識，其中《霧化吸人療法在呼吸疾病中的應用專家共識（2016）》明確指出，非霧化製劑的藥物無法達到霧化顆粒要求，無法通過呼吸道清除，可能在肺部沉積，從而增加肺部感染的發生率；靜脈製劑中含有防腐劑，如酚、亞硝酸鹽等吸入後可誘發哮喘發作。
以靜脈製劑替代霧化製劑使用屬於超說明書用藥，甚至是不合理用藥，加上利巴韋林的抗病毒譜及其副作用等原因，所以不推薦使用利巴韋林注射液用於霧化治療。
利巴韋林什麼情況下可以用？
利巴韋林雖然沒有那麼神通廣大，但也不是一無所能，可以用於以下治療：
1、呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎與支氣管炎患者。
2. 皮膚皰疹病毒感染患者。
3. 利巴韋林氣霧劑可用於病毒性鼻炎、咽峽炎、咽結膜炎或口咽部病毒感染。
4. 手足口病的重症病例。
5. 流行性出血熱。
6、與干擾素聯合治療慢性丙型肝炎。
7、成人麻疹（兒童麻疹不用）。
前三個適應症依據來自國內的藥品說明書（國內劑型繁多，適應症也不盡相同，在此不一一羅列），第4個適應症在上文也已經表述，第5個適應症來自世界衛生組織的《基本用藥目錄（ 2013 版）》和我國的《國家抗微生物治療指南（第二版）》，第6個適應症來自世界衛生組織《基本用藥目錄（ 2013 版）》，以及我國的《中國國家處方集（2010版）》和《艾滋病診療指南（2015版）》，第7個適應症來自《國家抗微生物治療指南（第二版，2017年）》。
利巴韋林之所以從「大紅大紫」變成「過氣明星」，主要是隨著醫學的發展和發現——現代醫學特別注重講究證據，尤其是療效和安全方面的充分證據，因為利巴韋林的作用機制尚不全清楚，該葯是廣譜抗病毒藥物，但那只是相對體外試驗而言，而用於人體後的臨床效果缺乏足夠證據，能治療的病毒譜也很少，且臨床應用中發現其副作用比較大。
因此，國家食品藥品監督管理總局（CFDA）之前還特別針對利巴韋林的不良反應信息的安全性問題進行了通報，曝光了其多種不良反應，尤其是對生殖毒性和溶血性貧血。
在中國，利巴韋林有注射液、片劑、含片、膠囊劑、分散片、顆粒、泡騰顆粒、口服溶液、氣霧劑、噴劑、滴鼻液、滴眼液、眼膏等十多種製劑，種類繁多、五花八門。在發達的美國，利巴韋林只有口服（片劑、膠囊和溶液）和霧化吸入兩種用藥途徑的劑型，並沒有注射液等其他劑型。
FDA（美國食品和藥物管理局）批准用利巴韋林治療的適應證也非常少。霧化劑型只批准用於治療呼吸道合胞病毒引起的重度下呼吸道感染，尤其是早產兒、有肺部基礎疾病的住院病人的感染。口服劑型只批准聯合干擾素共同使用治療慢性丙型肝炎（單獨使用無效）。
有的人說FDA也批准口服劑型用於流行性出血熱，所以我特意查閱了FDA批准的利巴韋林片劑、膠囊、溶液等口服劑型的英文說明書，均沒有看到有寫可以用於流行性出血熱，但世界衛生組織的《基本用藥目錄（ 2013 版）》和我國的《國家抗微生物治療指南（第二版）》有講。
另外，值得一提的是，FDA批准的利巴韋林片劑說明書里寫到「利巴韋林片治療腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感或流感病毒感染的安全性和有效性尚未確定，因此利巴韋林片不應用於這些治療」——這些病毒正是普通感冒、流感等疾病的常見病原。
注意事項
在應用利巴韋林開始前、治療期間和停葯後至少六個月，無論男性或女性，均應避孕；如果不得不使用利巴韋林，應先證實自己尚未懷孕；備孕期的男女，應避免使用利巴韋林；孕婦及其伴侶均應禁用利巴韋林；不推薦哺乳期婦女服用利巴韋林。
利巴韋林不僅具有明顯的致畸和殺胚毒性，還可導致明顯的生精管萎縮、精子濃度降低和形態異常，且利巴韋林可進入和蓄積在紅細胞內。利巴韋林是FDA妊娠用藥分級中「最高警報」的X級別，孕婦禁用，在所有動物實驗中，有充分的資料顯示它有明顯的致畸作用和/或胚胎影響。
FDA對利巴韋林有嚴重警告：該葯對胎兒有致畸性！即使接觸低至1% 的治療劑量也會產生明顯的致使胎兒畸形的可能性。因此育齡女性及其性伴侶應該在使用利巴韋林的6個月內避免懷孕，應使用至少兩種可靠的避孕措施（比如口服避孕藥+安全套）。懷孕中的醫務人員也應避免為病人操作利巴韋林的霧化吸入。
因此，醫生開了利巴韋林，如果自己想備孕或正懷孕時，應向醫生說明，能否換其他藥物；作為醫生，在給病人開此葯前應詢問有無懷孕及告知應用該葯後六個月內務必做好避孕措施，避免懷孕（別忽略了打算要孩子的男性患者和男性患者的伴侶都需要避孕）；哺乳期婦女如果不得不用此葯時則需停止哺乳，乳汁也應丟棄。
嚴重貧血、地中海貧血、鐮刀細胞貧血患者不推薦使用利巴韋林。治療前後及治療中應頻繁監測血紅蛋白。
胰腺炎患者不可使用利巴韋林。
具有心臟病史或明顯的心臟病癥狀患者不可使用利巴韋林。該葯可能導致致命的心臟病和非致命的心肌損害、心肌梗死。如果使用利巴韋林出現任何心臟病惡化症。
肝腎功能異常者慎用。肌酐清除率
活動結核患者不宜使用利巴韋林。
自身免疫性肝病患者禁用。
呼吸道疾病患者（慢性阻塞性肺疾病或哮喘患者）慎用。因該葯可導致呼吸困難、胸痛等，尤其是大劑量應用時。另可見鼻炎等。
利巴韋林用於靜脈滴注時，要注意藥物濃度和輸液速度。說明書里明確建議用氯化鈉注射液或 5% 葡萄糖注射液稀釋成每 1 ml 含 1 mg 的溶液後靜脈緩慢滴注。
參考資料：
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FDA（美國食品和藥物管理局）. 利巴韋林片說明書:https://www.drugs.com/pro/ribavirin.html
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