胃腸道病理研究的一些共識和爭議

雖然胃腸道病變在日常病理科外檢中最多，但對病理醫師來說吸引力不大，原因是與淋巴造血系統、軟組織及神經系統相比，胃腸道病變日常診斷的難度不大，一般也不會成為平時讀片的重點。也就是說，在胃腸道病理的診斷和研究中，大多數高年資的病理醫師掌握得比較好，常規診斷不會出現明顯的差錯，但醫學不僅僅是科學，而是科學和藝術的結合。其藝術性體現在將循證醫學與現代分子醫學結合，將同一類病或同一種病進行更細緻的分類，為實施個體化治療提供可靠的診斷依據。胃腸道病理的藝術性是近年來全世界病理界追求的目標。我們國家由於病理體制上的問題，亞專科發展得不夠好，在這方面沒有大的作為，對世界範圍內胃腸道病理進步的貢獻很小，分析WHO及其他專著引用的文獻就可以看出這一點。近年來胃腸道病理有許多新的進展，如特殊病原體引起的感染性病變、營養物質吸收不良性疾病、Barrett食管與食管下端腺癌的關係、胃腸道間質瘤（GIST）、結直腸鋸齒狀病變、多種遺傳性癌綜合征等已在國內文獻上有不少的論述。本文主要闡述幾個新近有共識和有爭議的問題並對這些問題作簡要的評述，希望引起大家的關注。

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胃腸道癌前病變的診斷名稱問題

胃腸道癌前病變的名稱用法在不同國家不盡一致，給臨床醫師和病理醫師帶來了很多麻煩。常常存在同一名稱有不同的理解，不同病變為同一名稱等等。胃腸道的鱗狀上皮或柱狀上皮的癌前病變，也稱浸潤前病變（preinvasive lesions）或非浸潤性病變（noninvasive lesions），以前統稱為異型增生（dysplasia），更早稱為不典型增生（atypical hyperplasia）。在病理學概念上對這一類病變有統一的認識，即上皮的結構或者是上皮細胞的形態與正常不同，有腫瘤性生長的特徵，但沒有浸潤到固有膜。2000年第3版WHO消化系統腫瘤分類[1]，統一將這一類具有腫瘤性質的胃腸道病變稱為上皮內瘤變（intraepithelial neoplasia），並根據其異型的程度分為高級別和低級別。

大量的隨訪資料證明，結直腸早期病變儘管浸潤固有膜，只要浸潤不超過黏膜肌層，腫瘤就不會轉移，因此亦把這類病變歸入上皮內瘤變，稱為黏膜內瘤變。對這一變化各方褒貶不一，在使用上步調也不一致。總體上美國和一些歐洲國家不理會WHO的分類系統，仍然沿用傳統的、已經習慣使用的術語，而日本、一些歐洲國家以及中國對WHO分類系統比較積極地學習和應用，包括癌前病變術語和分類系統。2010年版WHO消化系統腫瘤分類的態度是折中，不強調統一用異型增生或上皮內瘤變。根據近年使用的情況，新版WHO建議，在食管、胃和腸異型增生和上皮內瘤變都可以用，由原先的習慣而定。肛管、胰腺、膽囊和膽管的病變建議用上皮內瘤變[2]。我們認為，儘管不同地區，不同科室有不同的習慣，用異型增生還是上皮內瘤變對病理本身沒有本質的區別，但統一診斷術語，對方便醫師間交流，減少醫患糾紛都有幫助。這種幾年後換個主編就變一種說法是不可取的。

上皮內瘤變的應用對統一病理醫師確定異型增生的級別、胃腸原位癌、結直腸黏膜內癌的診斷都有幫助。一般講，上皮內瘤變高級別和低級別區分不會有太多的問題，主要問題是診斷結直腸的高級別上皮內瘤變時，由於腸鏡取材過少，不敢診斷癌而用高級別上皮內瘤變引起臨床醫師的不滿。這個問題在應用的當初矛盾比較多，但近幾年問題已經少多了。我們認為沒有本質改變的情況下不宜經常改變術語，上皮內瘤變應該使用下去。我們不能完全迎合臨床醫師的習慣，而是要用具有不同生物學意義的病理術語引導臨床醫師採用正確的治療方案。

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腸道微乳頭狀癌和腫瘤芽的臨床病理意義

自1980年Fisher等[3]首次報道乳腺浸潤性微乳頭狀癌（invasive micropapillary carcinoma，IMPC）以來，在其他系統包括胃腸道癌中的微乳頭狀癌陸續報道[4-5]。微乳頭狀癌具有高侵襲性和轉移性，區別於其他類型癌。伴有微乳頭結構意味著腫瘤脈管侵犯、淋巴結轉移、遠處轉移的機會更多，腫瘤分期更高。微乳頭狀癌中的微乳頭結構（micropapil larycomponent）是指無中心纖維血管束的緊密排列的腫瘤細胞團，周圍有裂隙樣結構，只需常規切片即可判斷。在胃腸道，微乳頭狀結直腸癌作為一個獨立的組織學類型出現在新版的WHO分類中，在其他癌中雖有報道，但還沒有作為一個獨立的組織學類型為大家所承認。

在結直腸癌中，只要微乳頭結構占腫瘤總體的5%以上，即可判定存在微乳頭結構，它占腫瘤總體的百分比和淋巴結轉移及預後並無關係。也就是說，只要達到5%這個分界值，腫瘤就具有特定的生物學行為。我們研究發現，微乳頭結構只在TNM分期I~II期中與淋巴結轉移相關，而在TNM分期III~IV期中則與淋巴結轉移無關；微乳頭結構的存在是TNM分期I~II期患者的獨立預後因素，但對於TNM分期III~IV期患者而言，微乳頭結構並無預後意義[6]。在微乳頭狀結直腸癌的研究中，「微乳頭結構是一種非常獨特的結構，它的存在意味著腫瘤更具侵襲性的生物學行為和患者生存期較短」，這一點已為大家所認可。因此在病理診斷時明確是有意義的，但是5%這個分界值還是值得進一步研究的。因為微乳頭狀癌只佔腺癌的10%~15%，因此文獻報道的病例數一般都不大，不能進行進一步的分層分析。另外只有TNMI~II期腺癌微乳頭的出現才有價值，而對III~IV期腺癌並無意義。為此我們可以從I~II期中分離出一組髙風險的病例組。有必要對更多病例進行前瞻性研究，通過研究可以認識這組微乳頭狀癌的真實面目。

微乳頭結構是一個在常規切片上就能確定的形態學結構，並且有特定的生物學意義，應該在日常的病理診斷中給予明確。但在臨床病理診斷時要注意和下列病變鑒別，腺癌組織由於脫水過度使組織收縮、腺上皮脫離基底膜而形成類似微乳頭的結構，腺癌伴廣泛的淋巴管浸潤時淋巴管內癌組織類似微乳頭結構以及腫瘤芽比較多的腫瘤等等。事實上，僅脫水過度使腺上皮脫離基底膜時形成的形態有時不易鑒別，其他只要掌握形態學診斷要點鑒別不難，還可通過免疫組織化學上皮細胞膜抗原（EMA）染色加以區別。在普通腺癌時，EMA陽性在腔內緣，而微乳頭結構時陽性在細胞團外周的細胞膜，即所謂IMPC中的「外翻性」陽性。當然有文獻報道，癌性腺上皮脫離基底膜並非完全是由於脫水造成的，可能是本身的結構缺陷所造成的，這類腫瘤淋巴結轉移率高，預後也較差[7]。如果這種假設是正確的話，他們兩者的形成機制值得進一步研究。

腫瘤芽（tumor budding）是指腫瘤浸潤前沿單個或小叢（不超過5個）的未分化腫瘤細胞，通過HE切片便可判斷。1920年Broders首次提出在腫瘤活躍的侵襲前緣存在未分化的腫瘤細胞，直到1949年Imai[8]提出CPL分期系統時才首次明確提出腫瘤芽現象，之後又有一些學者對腫瘤芽與預後的關係進行了研究，並認為腫瘤芽在惡性腫瘤中具有預後意義，但20世紀60年代以後，這一概念未受關注，直到1987年Hayashide等[9]重提此概念，並指出在早期結直腸癌中，腫瘤芽與淋巴結轉移密切相關，之後關於腫瘤芽在惡性腫瘤中的預後意義及相關研究又重新活躍。學者們一致認為腫瘤芽較多的結腸癌和直腸癌患者通常複發率高、生存率低，是不利的預後因素[10-11]。

腫瘤侵襲的第一步是浸潤前沿的腫瘤細胞通過上皮間質轉化（epithelial mesenchymal trasition.EMT）從腺體中分離出來，從形態學上則可表現為腫瘤芽的形成，腫瘤芽細胞表型上出現間質細胞的特徵，形態為長梭形，表面有偽足突起。免疫組織化學表型仍保持上皮細胞的某些特性，如廣譜細胞角蛋白陽性，還呈現細胞外基質降解酶表達增加、細胞黏附分子表達降低等間質細胞的特徵。目前腫瘤芽已被列入美國腫瘤綜合治療規範（NCCN），作為評估結直腸癌預後的指標之一。EMT-腫瘤芽-轉移之間的關係已成為研究的熱點。目前研究腫瘤芽的重點是，腫瘤芽細胞與其他腫瘤細胞有何區別？腫瘤芽細胞是如何從腺管中分離出來的？這些問題的闡明可為轉移的干預提供策略。

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胃腸道神經內分泌腫瘤的2010分類

胃腸道也是一個內分泌器官，其中的內分泌細胞所分泌的激素調節冑腸道的功能，同樣也可發生內分泌腫瘤。診斷胃腸道神經內分泌腫瘤，在絕大多數情況下沒有困難，但分類及這種分類對治療和預後評估的指導意義分歧很大，近年已有不少文獻報道[12]。新版WHO基本上是對這些研究結論的總結。建議將神經內分泌腫瘤（neuroendocrine tumors）分5類，即神經內分泌腫瘤1級（NETG1）、神經內分泌腫瘤2級（NETG2）、神經內分泌癌（NEC）、混合性腺癌神經內分泌癌（MANEC）和產生特異激素的神經內分泌腫瘤。

神經內分泌腫瘤分級依據腫瘤組織的核分裂象和Ki-67陽性指數來區分。G1：核分裂象NEC又稱神經內分泌腫瘤3級（NETG3）。一般分化比較差，異型性很明顯，常常有不同程度的壞死。依據細胞形態分大細胞和小細胞兩型。MANEC既有普通腺癌成分又有神經內分泌癌的成分，每一個成分都必須超過30%。如沒有達到這個比例就不能診斷為MANEC，只能診斷腺癌伴神經內分泌分化。神經內分泌腫瘤免疫組織化學染色常可以鑒定內分泌激素，如臨床上出現相應的激素綜合徵才可以診斷相應的腫瘤，如生長抑素瘤、胃泌素瘤等。臨床上沒有激素綜合征一般不診斷特指的腫瘤，可以加以說明，如NET免疫組織化學顯示伴胃泌素產生。

上述分類操作上不複雜，在日常診斷中比較容易應用。目前的問題是在診斷時選擇怎樣一組神經內分泌標記來確診神經內分泌腫瘤，目前還沒有一個標誌物在神經內分泌腫瘤能100%表達。另一個重要的任務是需要有大樣本的隨訪資料，分析病理形態學類型與治療和預後的關係，從而提出更為科學的神經內分泌腫瘤的分類。只要有合作精神，這一工作在中國最有條件做，因為中國有最大的患者群體。

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胃腸道腫瘤的分子靶向診斷與治療

胃腸道腫瘤的靶向治療應該是腫瘤靶向治療的典範，如GIST的甲磺酸伊馬替尼治療、ras突變指導的結直腸癌靶向治療以及HER2陽性胃癌的曲妥珠單抗應用等等。

在結直腸癌靶向治療中，應用抗表皮生長因子受體（EGFR）單克隆抗體類藥物，如西妥昔單抗治療前，必須要檢測是否有K-ras基因突變。有突變（30%-50%）的個體對藥物無效。這一結論已為大家所接受，但要注意的是部分沒有K-ras突變的結直腸癌患者用藥後仍然無效。主要原因為：

第一，目前所進行的K-ras突變檢測，主要關注3個突變熱點（第12、13和61位密碼子），但近年來的研究顯示，除了上述3個突變熱點外，其他位點也可以有突變，如第4號外顯子的突變率達5%。當然還有其他位點的突變，要解決這個問題最好是全基因的測序，全基因的測序現階段臨床應用技術沒有問題，主要受制於費用，但對治療而言應該是有價值的。

第二，儘管K-ras基因沒有突變，但其信號通路上的其他分子突變使治療無效，如下游分子Braf的突變（10%），PIK3A或PTEN的突變也可以使藥物治療無效。

第三，K-ras突變的檢測方法不當導致K-ras突變假陰性，因此臨床上選擇敏感性高、特異性好的方法最為重要。目前可以用於K-ras檢測的方法有直接測序法、限制性片段長度多態性（RFLP）、等位基因特異探針法、擴增阻礙系統（ARMS）和焦磷酸測序等，雖然從實用的角度看焦磷酸測序方法較理想，但這個方法容易污染。

第四，原發灶與轉移灶的K-ras突變是否一致？早年的研究認為，兩者的突變是不一樣的，以後用微切割的方法研究證實兩者的突變是一致的，並認為原先的結果不同是因為腫瘤的異質性造成的。如選取原發灶和轉移灶形態學及分化程度相同的組織標本進行微切割檢測到的突變類型是相同的。但近來的文獻報道，少部分病例原發灶與轉移灶K-ras的突變不一致是存在的[13-14]，這方面還需要做更多的工作。

第五，值得注意的是，目前國內不少單位K-ras基因突變的檢測不是病理科自己做，而是由公司做，然後給患者報告。有時會出現同一個患者不同時間送檢的結果不同或同一時間不同公司結果不同的情況。這種情況可能是送檢的標本有問題。樣本中如果含正常組織成分多，檢測的結果往往就是沒有突變。所以我們建議K-ras基因突變檢測最好病理科自己開展，並且檢測組織要進行微切割。

第六，檢測過程中污染等問題的存在致結果錯誤。總之，K-ras基因突變檢測對結直腸癌患者治療非常重要，但目前檢測方法和所用檢測試劑不統一、不規範，難免造成結果的錯誤。這個問題一定要解決，解決的出路在於經過認證的規範化實驗室的建立和管理。

抗HER2治療在乳腺癌中療效已經得到肯定。現已發現在胃癌中約有9%-23%的病例HER2陽性並且HER2陽性的胃癌患者預後較差[15]。ToGA（trastuzumab for gastric cancer）研究證實，HER2陽性的晚期胃癌聯合應用曲妥珠單抗，患者的總生存率明顯提髙[16]。但目前的研究表明，在胃癌中HER2的表達和在乳腺癌中不一樣，不能簡單地用乳腺癌中的判別標準，包括熒光原位雜交（FISH）的結果也同樣如此。迄今國內還沒有大樣本的胃癌免疫組織化學HER2表達的研究，因此病理界要加強合作做好這個基礎工作，為臨床正確實施胃癌的粑向治療服務。

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幾種新近明確的遺傳性疾病的病理學和分子特徵

遺傳性瀰漫型胃癌（hereditary diffuse gastric cancer, HDGC）是一種以胃瀰漫型印戒細胞癌和乳腺小葉癌為特徵的常染色體顯性的癌易感綜合征。該綜合征的遺傳基礎是E-cadherin（CDH1）基因生殖細胞突變[17-18]。臨床上患者發現胃癌時往往已經處於晚期，發病年齡常差異很大，14~85歲不等，死於胃癌的最小年齡是14歲[19]。認識本病的意義在於對符合臨床診斷標準的人群須行基因檢測。那些有CDH1突變的、年齡大於20歲的高危家族成員應行全胃切除，這樣的處理對患者非常好，常常是治癒性的。現在的問題是，我們雖然診斷了許多胃印戒細胞癌，包括年輕患者，但能否及時發現和正確診斷HDGC，需要大家進一步關注和探索。對HDGC的研究，不但對發病家族本身有重要意義，而且通過對患者全胃切除標本的研究，可提供早期瀰漫型胃癌獨一無二的研究窗口。

MUTYH相關息肉病（MUTYH-associated polyposis, MAP）是2002年認識的一種常染色體隱性遺傳病，其特徵是患者有不同類型、數量不等的息肉，具有進展為惡性的傾向。和家族性腺瘤性息肉病及不典型家族性腺瘤性息肉病不同，MAP常常發病年齡晚，平均年齡約45歲[2]，但是癌變率髙，與無攜帶者相比，MUTYH生殖細胞系雙等位基因突變和單等位基因攜帶者結直腸癌發生率均可增高，前者是無攜帶者的50倍，後者為3倍，到65歲時幾乎100%發生癌[20-21]；由於MAP是常染色體隱性遺傳病，臨床篩選較為困難，遺傳學檢測成為確定MAP及MUTYH突變攜帶者的惟一可靠方法，所以分子病理學檢測是我們迫在眉睫的任務。中國人群中MAP少見報道，關於MUTYH基因與結直腸癌關係的研究也較少，所以我們目前的首要問題是要明確中國MAP流行病學及MUTYH突變情況，推出適合中國人的監測和篩選標準，確定易感人群，建立並實施有效的干預手段，這均應該是胃腸腫瘤工作者的責任。

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轉自：華夏病理網

來源：中華病理學雜誌

作者：來茂徳，徐芳英（浙江大學醫學院病理與病理生理學系）滕曉東（浙江大學醫學院附屬第一醫院病理科）

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