中醫總說的瘀血到底是什麼？

瘀血證的診斷

作者／張學文

問診

（一）問病史

1．外傷史：有明顯的跌打損傷或隱性外傷史。《明醫指掌·瘀血篇》說：「跌打損傷，或被人打踢，或物相撞，或取閃肭，或奔走努力，或受困屈，或發惱怒，一時不覺，過至半日或一、二、三日而發者有之，十數日或半月、一月而發者有之」。

2．手術史：各種手術，如胸、腹、穿刺、「人流」等多種手術，如不慎，則會傷經損絡，氣血逆亂，易於造成術後粘連、疼痛、麻木、瘢痕，甚至功能障礙等，均可視為瘀血證。

3．失血史：失血後血液自溢於脈外，蓄久成為敗血；或醫治出血過用寒涼、收澀之品而致血瘀澀滯於經脈。唐容川謂：「吐衄便漏，其血無不離經，……然既是離經之血，雖清血、鮮血亦是瘀血」。

4．婦科經、帶、胎、產史：痛經、閉經、經行不暢或崩漏，血色紫暗有塊、產後惡露不凈，慢性盆腔炎等均可考慮有瘀血。臨床上也可見部分不孕症或滑胎者屬瘀血為患的。

5．精神創傷史：強烈的精神刺激，過度的精神緊張，皆可使氣機逆亂而致血瘀。如悲則氣消、喜則氣緩、思則氣結、驚則氣亂、恐則氣下，過甚皆可致血瘀為患。

6．神經、精神病變史：癲、狂、癇、健忘、失眠、肢體活動障礙、感覺異常等，有因瘀血引起的，臨證宜仔細辨析。唐容川說：「凡失血家猝得健忘，每有瘀血」、「凡心有瘀血亦令健忘」。王清任認為癲狂一症系由氣血凝滯，腦氣與臟腑氣不接所致。

7．久病頑疾，往往伴有瘀血為患。《臨證指南醫案》說：「初病在經，久病人絡，以經主氣，絡主血，則可知其治血治氣之當然也」。臨床如痹證、心胃氣痛、肝鬱、慢性水腫、哮喘、痰飲、胸痹、厥、心痛，以及一些所謂「怪病」頑疾等皆可能有瘀血參變其病理中。

（二）問寒熱、口渴

瘀積不通，郁久化熱，故有些發熱也是瘀血證的癥候特點之一。瘀血發熱屬於內傷發熱，因瘀積部位、病程及耗傷氣血陰陽不同情況，而有不同的熱型和熱感。血瘀初期，由於氣血郁滯而致營衛不和，可見惡寒發熱；瘀久化熱，亦可單發高熱；若瘀熱耗傷營陰，干血內著，又可出現陰虛內熱、低熱、潮熱。其發熱時為全身性，時為局限性，或見轟熱、或見往來寒熱等。張仲景說：「病者如熱狀……脈反無熱」是為瘀血證的特點。

另外瘀血阻滯，陽氣鬱遏不達，而表現為嚴重惡寒者臨床也有所見。

瘀血時津不上潮可出現口渴，稱為「血渴」。其特點是「渴而不飲」、「渴不多飲」、「但欲漱水而不欲咽」等。

（三）問耳目

瘀血內阻耳竅，則耳聾不能聞音或疼痛。臨床上可見於耳聾、轟鳴，或溫熱病後遺症耳聾等。瘀血內阻目系脈絡，則視物昏花甚或暴盲，如西醫之脈絡膜炎，視網膜中央血管阻塞，急性青光眼，視神經萎縮等病皆有瘀血之可能。

（四）問痛癢

1．問疼痛：中醫理論認為「通則不痛，痛則不通」。瘀血內阻，氣血不通，就會引起疼痛。故疼痛也是瘀血證的主要的證候特徵之一。瘀痛的特點一般為：痛有定處如針刺而拒按。但因瘀積部位、程度和兼挾它邪不同，臨床也可表現為鈍痛、攻沖痛、遊走痛、放射痛、絞痛等。

痛的時間尚無規律，可有持續痛、驟發痛、間歇痛等，但常以午後、晚上為多或加重。痛時或伴有酸、麻、冷、熱、脹、困等感覺。

一般因熱瘀而痛者喜冷拒按，因寒凝血瘀者又喜溫或反而喜按。臨床如頭痛、偏頭痛、肝鬱病人的脅肋疼痛、厥心痛病人的心前區絞痛、肝胃氣痛病人的胃脘部久痛，以及痹證、痛風、婦女痛經等疾病，均有特定的部位及不同性質的疼痛特點，這些病症都與瘀血有一定的關係。

2．問瘙癢：皮膚極度或持久瘙癢也是瘀血的癥狀之一。臨床所見的如牛皮癬、癮疹及其它頑癬等皮膚病以及一些老年性瘙癢症和一些過敏性疾患引起的瘙癢其病變機理多和風濕毒邪與瘀血有關。

（五）問胸腹

1．心悸怔忡：瘀阻血脈或敗血衝心，心失所養可發生心悸怔忡。王清任說，瘀血所致的心悸怔忡用歸脾（湯）安神等方不效，而用活血祛瘀的方葯則療效良好。唐容川亦認識到：「血虛則神不安而怔忡，有瘀血亦怔忡」。

2．胸腹脅肋疼痛脹滿亦是血瘀為患的佐證。《金匱要略》云：「腹不滿，其人言我滿，為有瘀血」、「婦人少腹滿如敦狀……，此為水與血俱結在血室也……」。臨床如肺脹、胸痹、脅肋痛、症瘕、臌脹等所致胸腹脹痛即有其因在內。

（六）問二便

1．問大便：大便溏膩如漆為瘀血。《證治準繩》謂：「邪熱燥結，色末嘗不黑，但瘀血則溏而黑粘如漆」。或見大便膿血夾雜，其亦多為濕遏熱伏，郁久腐化，傷及血絡而成。

2．問小便：小便澀痛淋瀝，或見尿血不痛，亦有瘀血為患者。

聞診

（一）聞咳喘

咳喘伴有胸痛、痰血、面晦唇紺者，應考慮夾有瘀血。《丹溪心法》謂：「肺脹而嗽，或左或右，不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病」。《血證論·咳嗽篇》說：「人身氣道，不可有塞滯。內有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以壅而為咳，……須知痰水之壅，由瘀血使然」。

（二）聞語言聲音

有瘀阻疼痛者可聽到呼痛叫號；心陽不足，氣虛血瘀者則聲微語低，或昏迷不語，或囈語鄭聲；瘀阻心竅，神機不靈，則語言錯亂，狂呼罵詈，不避親疏。《醫林改錯》說：「癲狂一症，哭笑不休，詈罵歌唱……乃氣血凝滯，腦氣與臟腑氣不接」。

（三）嗅氣味

耳疳、鼻淵、瘡瘍膿汁（涕），或肺癰的咯痰腥臭，或婦女帶下穢臭腐惡等，皆可能有瘀血挾雜。

望診

（一）望神氣

神識獃滯，或精神錯亂，狂越躁擾，或神識昏迷譫語，皆有瘀血所致者。《傷寒論》載：「太陽病六七日，表證仍在……其人發狂……下血乃愈，所以然者，瘀熱在里故也」。《血證論》亦有：「瘀血攻心，心痛頭暈，神氣昏迷，不省人事」的記載。

（二）望舌質

《金匱要略》云：「病人胸滿，唇萎，舌青……為有瘀血」。《巢氏病源》亦云：「夫有瘀血者唇萎舌青」。臨床常見舌質青紫，紅而不鮮，或黯，或布有紫斑點，舌下脈絡粗（曲）張、紫黯，有瘀點、瘀絲等。我們認為舌象是診斷瘀血的最重要指征之一。特別是舌下變化不能忽視，我們曾統計了200例瘀血證患者的舌下變化，發現舌下改變不僅可以作為診斷瘀血證的依據，而且亦可作為觀察治療效果的指標。一般隨著病情的改善，舌下脈絡粗、曲張、紫黯、瘀點、瘀絲也有所減輕或消失。

（三）望毛髮

發為血之餘。發得血而生，失血則枯。血瘀者常可見毛髮無澤，枯黃憔悴，甚或毛髮脫落。《醫林改錯》云：「傷寒瘟病後，頭髮脫落……皮里肉外血瘀，阻塞血路，新血不能養發，故發脫落。無病脫髮，亦是血瘀」。

（四）望面色

瘀血內阻，氣血不能上榮於面，日久可見面色晦暗或紫黑。《難經·二十四難》謂：「手少陰氣絕，則脈不通，脈不通，則血不流，血不流則色澤去，故面色黑如黧，此血先死」。臨床可見於症瘕積聚、臌脹等患者的病程中。《醫林改錯》記載「紫印臉」、「臉如打傷血印，色紫成片，或滿臉皆紫，皆瘀血所致」。《血證論》認為「面色萎黃，有蟹爪紋路」是為瘀血。有些色素沉著患者，久治不愈，在辨證施治的基礎上，略佐活血化瘀之品，效果更佳。

（五）望眼目

血瘀者可見白眼及眼胞皮內膜紅赤，或有瘀斑瘀點，或見微細脈絡粗、曲張；或白眼混濁，或發黃疸；或黑睛外周圍蒼黑環；或見雲翳，或見內障。另外，眼眶青黑亦有因為瘀血為患者。

（六）望耳輪

瘀血內阻，血不上榮於耳，則見耳輪焦枯色黑；或在耳輪臟腑相應部位出現小結節、丘疹，或見網狀微血管怒張呈蟹爪紋或呈環狀皺壁；或見耳垂摺痕等變化。

（七）望鼻部

臨床所見鼻頭色青，酒糟鼻，鼻流膿涕，鼻塞不利（主指西醫所稱的鼻粘膜充血、鼻甲肥大、鼻息肉），鼻衄以及久治無效的鼻淵（腦漏）等可視作診斷佐證。

（八）望口唇

口唇青紫（多見於心肺病患者），唇部黑斑，或現萎縮（多見於腸胃病患者等），亦可作為診斷的重要參考。

（九）望皮膚

常見有皮膚色素沉著，靜脈曲張或怒張，皮膚甲錯，紅紋血縷如蟹爪，斑疹瘀血體征。皮膚髮黃（或黃疸）亦是瘀血佐證之一。《諸病源候論》說：「血瘀在內則時時體熱面黃」。《臨證指南醫案》亦說：「久痛必入絡，氣血不行，發黃，非疸也」。周學海進一步認為：「黃之為色，血與水和雜而然也」。所以即使對溫熱發黃或陰黃，他也主張應用活血化瘀葯。他說：「總須兼用化血之品一二味，如桃仁、紅花、茜草、丹參之類，為其已壞之血不能復還原質，必須化之，而後得無礙於新血之流行也」。這個觀點臨床很有參考和實用價值。

另外，外傷後的局部青紫腫痛，或癤癰紅腫熱痛，或見丹毒流火皮膚焮紅漫腫，或疔瘡走黃、「紅絲疔」等，皆為瘀血或瘀熱挾毒佐證。

（十）望爪甲

肝藏血，主筋，爪為筋之餘。瘀血內阻，可見爪甲青紫，日久可見爪甲枯黑。甚或脫落，氣滯血瘀者亦可見指趾末端肥大，或見甲翻（匙狀甲）乾裂疼痛等變化。

（十一）望出血及排泄物

1．望出血：血色暗紅、紫黑或夾血塊為瘀血指征。唐容川更認為：「凡吐衄，無論清凝鮮黑，總以祛瘀為先」。

2．望排泄物：咳喘痰血夾雜，或痰如米粥，或咯膿痰，或鼻流膿涕，耳流腐臭濁膿；或瘡瘍膿汁稠穢，或婦女帶下、產後惡露色深濁稠而臭；或見大便膿血夾雜，小便淋血，皆可作為診斷佐證。

切診

（一）切脈

《素問·脈要精微論》云：「夫脈者，血之府也」。血液瘀滯不暢，則脈象表現異常，又由於瘀滯部位、程度及兼邪情況不同，臨床常見沉、弦、澀、結、代、細等脈象。《金匱要略》記載為「脈象大來遲」，而《脈訣》記載為「瘀血內蓄，卻宜牢大，沉小澀微，反成其害」。這些都可作為臨證時參考。

（二）切肌膚

主要切診症積包塊。王清任說：「無論何處皆有氣血……氣無形不能結塊，結塊者必有形之血也。血受寒則凝結成塊，血受熱則煎熬成塊」。證之臨床，症積包塊多為血瘀為患，亦可兼挾痰、濕、蟲、食、氣滯等它邪，互相交阻逐漸形成症積、包塊、腫瘤，按之有形，或推之可動，或盤牢不移。臨床如西醫之肝脾腫大，以及胸腹腔佔位性病變（卵巢腫瘤、子宮肌瘤），慢性盆腔炎的炎性包塊，宮外孕，以及甲狀腺腫大，乳腺增生，各種贅生物（疣、痣等），均與血瘀有關。

（三）觸按血海穴也有助於瘀血的診斷

血海乃足太陰脾經腧穴，在髕骨內上緣二寸處。臨床用手指觸按血海穴，如有酸、麻、脹、痛等感覺，應考慮有瘀血的可能，對瘀血證的診斷有一定的臨床意義。

綜上所述，可見瘀血引起的病變是多樣複雜的，但只要全面搜集病史，認真進行檢查，綜合分析歸納，是可以對瘀血證作出正確診斷的。診斷時必須注意四診合參，明辨虛實寒熱，以及兼挾它邪的性質、多少，以便為辨證立法施治提供正確的依據。但又不必條條悉具瘀血證的諸樣表現，只要在所見的病症中具有瘀血病變的某一典型特徵，都應當考慮是否有血行障礙、瘀血內停或干血內著的可能，尤其是對久病頑疾而瘀血徵象不太顯著，屢經它法治療而未效者，應考慮到兼挾瘀血的可能。但我們認為舌象變化是作為診斷的最重要依據之一。

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