傷寒論學習：211條-214條
欽中醫經方學社討論記錄
主持人：林佳明老師
時間：2018年03月20日20:00-21：00
參與者：林佳明老師、高一萍老師、林利城老師、梁天、符英、劉敏、陳小芳、陳青、許永芳、覃秋玲及諸位同仁（不一一列舉）
討論傷寒條文：211條、212條、213條、214條。
各位老師、同仁們好，《傷寒論》是一部經典，幾千年來塑造了無數名醫。書中每一條文、每個方子都意義深遠，深入地理解它，都能指導我們臨床實踐，讓我們在臨床中能夠如魚得水。
為了提高自己的醫學水平、造福百姓這一共同目標，今晚我們再次聚在一起，共同探討書中的每一個條文，以期獲得仲師的真傳。我們逐條討論，先討論 211條，請大家踴躍發表自己的見解。
先討論207條，請大家踴躍發表自己的見解。
211、發汗多，重發汗者，亡其陽，譫語，脈短者死，脈自和者不死。
陳青:211發汗過多傷陽，甚者亡陽而導致心神失養，故出現譫語，可根據脈象判斷其預後，若脈短，屬陽衰陰竭，為危重證；若脈象自和，真氣未敗，尚有生機，故曰「生」。
陳小芳:211條，發汗多→傷津→再發汗→氣隨津脫→心氣不足、熱擾於神則死。
林佳明:發汗多，汗不得法而汗出多，但病不解，又重發汗，失治也。津液大量丟失，致胃中燥，故發譫語，氣衰血虛，若傷津極而致脈短，又熱實譫語，正虛邪實凶候，同樣是熱實譫語，脈自和者為精氣未衰，下之可治，曰不死。
曹麗君:211條，譫語則屬於虛證，由於汗為心之液，必得陽氣蒸騰化而始出，發汗過多，陰液走泄，陽氣外亡，導致心氣散亂，神明無主，故發譫語。211條，脈短是氣血不足，不能充盈於脈，由正氣虛衰所致。
許永芳:患病後汗不得法，發汗過多，致亡陰亡陽，可通過脈來推斷預後，若出現譫語脈短者（短脈：上不及寸，下不及尺）死，脈自和者不死。
高一萍:重發汗是發汗多的原因，"重發汗"有下面幾種情況：陽明表證當選用桂枝湯者，誤用了麻黃湯；或本當選用麻黃湯而誤用了大青龍湯等等
陽明病雖表證未解，但其化熱化燥的進程已經開始。在仲景時代，僅只能選用發汗常規方葯即桂枝湯與麻黃湯，重要的是怎樣掌握好分寸，若發汗過量，一方面傷心陰、亡心陽，若心陽耗散，則心神浮越；另一方面鼓盪里熱，熱擾心神則心蕩神迷，故其人譫語
林利城:反覆地發汗後，汗出過多，津液亡失，胃中乾燥，熱擾神明，故譫語，脈短，說明津液極虧，預後極差，脈不短（自和）者，說明津液尚存，預後較好。
212、傷寒，若吐若下後，不解，不大便五六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死，微者，但發熱。譫語者，大承氣湯主之。若一服利，則止後服。
林佳明:太陽傷寒本當發汗，若吐，下屬誤治，病不解，不大便已五六日，上十餘日，於日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼壯，則表證以罷，陽明裡實的為候已經具備。
上證的劇甚者必神志不清,不識人,循衣摸床,惕而不安,徽喘直視,皆病實正虛,險惡至極的徵象,還可急下以求生;脈澀為氣血已衰,已不可再下,故主死。上證輕微者,只發潮語和獨語如見鬼狀的譫語,則以大承氣湯主之。
許永方:傷寒誤吐下後，病不解，邪熱入里，致不大便六七日，上至十餘日，日脯所發潮熱，而不惡寒，則外已解，可攻里。獨語而見鬼狀，潮熱而譫語，大便已硬，可用大承氣湯攻里。
陳青:212傷寒表證,誤施吐下,劫奪津液,邪從燥化,轉屬陽明,熱結成實。五六日至十餘日日不大便、潮熱、不惡寒、獨語如見鬼狀等,均是家燥實已成之重證表現。
」若者」是指上證因循失治,使病情更加嚴重。蓋胃熱亢極,火勢燔熾,則由譫語發展到神識不清,不能識人,甚而昏迷。熱極傷陰,陰液將竭,神明無所主,則見循衣摸床、驚悌不安之狀。胃熱上於肺,肺失清肅,氣遞不降,則微喘。熱極津枯,陰精不能上注於目,則兩目直視。
此時正虛邪實,病情險惡,當結合脈象以推推斷其預後。若脈見短澀,則是正不勝邪,陰液已絕,故馬死證。若見弦長,則津液血氣未至涸竭,尚有一線生機。救治之法,當採取急下救陰。
若病不增劇,僅見潮熱、譫語、數日不大便等,是燥熱雖結,津液雖傷,然未至熱極津枯,故可用大承氣湯攻下燥結以泄熱。「若一服利,則止後服」,乃示人中病即止,勿使過劑,以免傷正。
陳小芳:212條，傷寒吐下太過→傷津液→無大便→陽明熱盛→內擾於神(獨語或譫語)。
若里熱不甚，見發熱譫語，可予大承氣湯，湯入熱去(從大便下)，病可好轉。
213、陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止者，更莫復服。
陳青:213陽明病汗出過多,或太陽病誤用汗吐下後,津液耗傷,胃腸乾燥,則大便硬結。此為「以津液外出,胃中燥,大便必硬」。譫語,則是陽明熱證上擾心神的常見症。治以小承氣湯行氣通便。
林利城:傷寒誤用了吐下法，津液虧虛，胃中乾燥，燥屎內結，陽明腑實已成，則見不大便，日晡發潮熱，不惡寒，獨語，若津液繼續耗傷，熱邪更熾，則神志更加不清，不識人、循衣摸床。
陽明熱邪迫肺則喘，津液枯竭，津不榮目，則兩目直視不能轉動，脈弦，弦是陽脈，表示正氣尚存，預後尚不會太差，澀脈為陰脈，表示津液枯竭，預後差。若病情較輕的，僅有不大便和發潮熱、譫語者，可予大承氣湯，大便利則停服，中病即止。
林佳明:陽明病依法當多汗,今謂其人多汗者,指其人平時即多汗,患陽明病則更多汗也。以是則津液大量外也、故不待有湖熱即胃中燥、大便硬而語,故以小承氣活主之。若一服譫語止,更莫復服。
陳小芳:213條，陽明病表現之一:大汗→傷津液→胃津不足化承無源→大便硬→里實熱盛→致譫語→予小承氣湯。
許永芳:陽明病，其人汗出過多，致大量津液大量亡失，胃中燥，大便因硬，硬則譫語。宜小承氣湯主之。若一服譫語止者，更莫復服。
林利城:213陽明病，由於汗出過多，津液外泄，故胃中乾燥，大便必硬，燥熱上擾神明而發譫語。本證之譫語即由便硬所致，是津液虧虛引起，而不是熱邪亢盛所致，故不用大承氣湯，用小承氣湯瀉熱通便，使腑氣得通，熱有出路，則譫語自止。且注意中病即止，以免傷正。
214、陽明病，譫語，發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉氣者，更服一升。若不轉氣者，勿更與之；明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。
肖春宏:脈弦，弦是陽脈，表示正氣尚存，預後尚不會太差，澀脈為陰脈，表示津液枯竭，預後差。@廣西欽州–林利城(學委)?
林佳明:條曰:「陽明病,譫語,有潮熱,反不能食,胃中必有燥屎五六枚也。若能食者,但硬耳,宜大承氣下之。」
條曰:「陽明,少陽合病……脈滑而數者有宿食也,當下之,宜大承湯。」《金條曰:「陽明病,譫語,有潮熱,反不能食,胃中必有燥屎五六枚也。若能食者,但硬耳,宜大承氣下之。」
條曰:「陽明,少陽合病……脈滑而數者有宿食也,當下之,宜大承湯。」《金匱要略·腹滿病際證並治第十》曰:「脈數而滑者,此有宿食,下之愈,宜大承氣。
本條無論證或脈均宜大承氣湯,謂小承氣湯主之可疑。尤其「因與承一」以下為文更不可理解,其中必有錯簡,故不釋。《金匱要略·腹滿病際證並治第十》曰:「脈數而滑者,此有宿食,下之愈,宜大承氣。本條無論證或脈均宜大承氣湯,謂小承氣湯主之可疑。尤其「因與承一」以下為文更不可理解,其中必有錯簡,故不釋。
陳小芳:214條，陽明病，脈滑而疾，脈滑里熱盛，脈疾有陽脫的危險，不可峻下，予小承氣湯。
陳青:214陽明病,譫語,發湖熱,脈滑石疾,陽明實熱燥結證俱,因「脈滑而疾」，治以小承氣湯。大承氣湯證邪最重,脈必沉實有力,此脈滑而疾,說明熱勢散漫,燥熱結而未甚。治宜先行輕下,與小承氣湯試採之。
服小承氣湯後,可有三種轉歸:
一,腹中轉失氣者,是腸中燥屎結成,因藥物的蕩滌推動,氣機得得以轉動,腸腑濁氣下趨,可續服小承氣湯一升以攻下燥屎。
二,若不轉失氣者,是腸中無燥屎阻結,屬大便初硬後溏,則不可再用承氣湯。
三,假若明日又不大便,脈不滑疾,
反見微澀。微為陽氣虛衰,澀主陰血不足,是「里虛」也。正虛而邪實,攻補兩難,故曰難治,並成之曰不可再用小承氣湯。
高一萍:陽明病，"譫語，發潮熱"，是里熱里實壅盛，本屬於大承氣湯證，但是大承氣湯證脈當沉實或沉遲有力，而本證"脈滑而疾"，說明其證屬於實中有虛，虛實夾雜，用大承氣湯必有陰竭陽脫之誤，故仲景不用大承氣湯，而改用小承氣湯以代之。
仲師使用小承氣湯有兩個特點：第一，加大其服用量至一升，以使藥力達到瀉熱導滯通便的目的。第二，由於本症脈滑而疾，有陰竭陽浮之象，故即使應用小承氣湯也是非常慎重，需要觀察服藥後的變化。
肖春宏:用承氣湯，大便水瀉，耗傷陰血，所以慎用。陰不虧血不虛，沒有事。
林利城:214陽明病，譫語、發潮熱、大便硬，脈象滑疾，應該陽明腑實之證，可予大承氣湯。
服用承氣湯後三種可能的轉歸：一是腹中轉矢氣，此顯示大便內結，故予大承氣湯一升下之；
二是不轉矢氣者，則知大便未結，則不可再服承氣湯；三是服承氣湯大便通後，次日又不大便，脈由滑疾變為微澀。微為氣虛，澀主津虧，此是假象去而真虛暴露。此時不大便當下，而里虛又不可下，補則助邪，攻易傷正，是為難治。
那今天的討論到這裡就告一段落了，非常感謝各位老師、同仁的踴躍發言，我們期待下一次的討論，也期待有更多的老師無私分享自己的知識（中醫、養生、傳統文化），生活因為分享而美好。謝謝大家！
本文由林佳明整理，謝謝林老師！
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