陳文杞談高血壓風險評估與健康管理

《1039生活館.健康導醫》2018年4月3日嘉賓:陳文杞

溫州市衛生和計劃生育委員會幹部保健處處長；中華醫學會健康管理學分會委員，浙江省醫學會健康管理學分會副主委，溫州醫學會健康管理學分會主委。

專業特長:從事領導幹部醫療保健工作20餘年，是省醫學會健康管理學科的開拓者，溫州市健康管理學科的帶頭人。

溫州市成年人群（18周歲以上）高血壓患病率26.7%，相當於四分之一以上的成年人都患有高血壓，這是2010年全省大型調查的數據，最近這些年沒有再做過類似的調查，估計這個患病率指標會有所上升。這是所有慢性病中患病人數最多的病種，心腦血管病成為中國人首位死因，高血壓是第一危險因素，可見高血壓的防治刻不容緩！這些年，溫州市由於健康體檢普及率提高和高血壓健康教育開展得較好，高血壓的控制率2016年和2017年分別已經達到53.05%和58.06%，這大大高於全國平均水平的20%左右。這一成績還得益於，社區醫療機構開展得責任醫師簽約和社區健康管理工作的普及。溫州市疾控中心統計數據顯示，溫州市的高血壓管理率和規範管理率分別為43.21%和64.67%，均高於全國水平，這個成績的取得是非常不容易的。但是我們應該要看到，高血壓病的防控形勢依然嚴峻。

高血壓高危因素:

1.遺傳因素，大約60%的半數高血壓患者有家族史。目前認為是多基因遺傳所致，30%～50%的高血壓患者有遺傳背景。

2.精神和環境因素，長期的精神緊張、激動、焦慮，受雜訊或不良視覺刺激等因素也會引起高血壓的發生。

3.年齡和性別因素，發病率有隨著年齡增長而增高的趨勢，40歲以上者發病率高；女性更年期前患病率低於男性，更年期後高於男性。

4.生活習慣因素，膳食結構不合理，如過多的鈉鹽、低鉀飲食、大量飲酒、攝入過多的飽和脂肪酸均可使血壓升高。吸煙可加速動脈粥樣硬化的過程，為高血壓的危險因素。

5.藥物的影響，避孕藥、激素、消炎止痛藥等均可影響血壓。

6.其他疾病的影響，肥胖、糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合征（打呼嚕）、甲狀腺疾病、腎動脈狹窄、腎臟實質損害、腎上腺佔位性病變、嗜鉻細胞瘤、其他神經內分泌腫瘤等。

因此，我們將以下八種情況稱之為高風險因素：1、父母患有高血壓者，2、年齡＞40歲，3、超重、肥胖，4、長期吸煙、飲酒，5、高鈉鹽飲食，6、高脂飲食，7、缺少體力勞動或體育鍛煉，8、精神緊張、工作緊張。

高血壓分級:

在未用抗高血壓葯情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，即可診斷為高血壓。按血壓水平將高血壓分為1，2，3級。1級高血壓（輕度）:140~159/90~99;2級高血壓（中度）:160~179/100~109;3級高血壓（重度）:≥180/≥110。

高血壓風險評估:

根據十年內發生心血管事件（心梗、腦卒中）風險的大小不同，通常將高血壓患者分為低危、中危、高危和很高危四種風險等級。

1低危組

男性年齡

2中危組

高血壓2級或1~2級同時有1~2個危險因素，病人應否給予藥物治療，開始藥物治療前應經多長時間的觀察，醫生需予十分縝密的判斷。典型情況下，該組患者隨後10年內發生主要心血管事件的危險約15%~20%，若患者屬高血壓1級，兼有一種危險因素，10年內發生心血管事件危險約15%。

3高危組

高血壓水平屬1級或2級，兼有3種或更多危險因素、兼患糖尿病或靶器官損害或高血壓水平屬3級但無其他危險因素患者屬高危組。典型情況下，他們隨後10年間發生主要心血管事件的危險約20%~30%。

4很高危組

高血壓3級同時有1種以上危險因素或兼患糖尿病或靶器官損害，或高血壓1~3級並有臨床相關疾病。典型情況下，隨後10年間發生主要心血管事件的危險最高，達≥30%，應迅速開始最積極的治療。

一旦發現自己血壓升高，不管處於高血壓幾級，都必須堅持非藥物治療，即改善生活方式。非藥物治療包括提倡健康生活方式，消除不利於心理和身體健康的行為和習慣，達到減少高血壓以及其它心血管病的發病危險，具體內容包括「六減三多一平衡」（減油、減鹽、減酒、減煙、減重、減壓，多果、多菜、多動，保持心理平衡）。

改善生活方式對降低血壓和心血管危險的作用已得到廣泛認可，在任何時候對任何病人（包括血壓為正常高值和需要藥物治療的病人）都是一種合理的治療，其目的是降低血壓、控制其它危險因素和並存臨床情況。

減油：有的流行病學資料顯示，即使不減少膳食中的鈉和不減重，如果將膳食脂肪控制在總熱量25%以下，P/S比值維持在1，連續40天可使男性SBP和DBP下降12%，女性下降5%。中國一組北京與廣州流行病學的資料對比，廣州男女工人血壓均值、患病率、發病率明顯低於北京，除北京攝取高鈉高脂肪外，可能與廣州膳食蛋白質特別是魚類蛋白質較高有關，有研究表明每周吃魚四次以上與吃魚最少的相比，冠心病發病率減少28%。建議改善動物性食物結構，減少含脂肪高的豬肉，增加含蛋白質較高而脂肪較少的禽類及魚類。蛋白質佔總熱量15%左右，動物蛋白佔總蛋白質20%。蛋白質質量依次為：奶、蛋；魚、蝦；雞、鴨；豬、牛、羊肉；植物蛋白，其中豆類最好。

鹽：WHO建議每人每日食鹽量不超過6g。我國膳食中約80%的鈉來自烹調或含鹽高的腌製品，因此限鹽首先要減少烹調用鹽及含鹽高的調料，少食各種鹹菜及鹽腌食品。如果北方居民減少日常用鹽一半，南方居民減少1/3，則基本接近WHO建議。

減酒：儘管有研究表明非常少量飲酒可能減少冠心病發病的危險，但是飲酒和血壓水平及高血壓患病率之間卻呈線性相關，大量飲酒可誘發心腦血管事件發作。因此不提倡用少量飲酒預防冠心病，提倡高血壓患者應戒酒，因飲酒可增加服用降壓藥物的抗性。如飲酒，建議每日飲酒量應為少量，男性飲酒精不超過30克，即葡萄酒小於100-150毫升（2-3兩），或啤酒小於250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小於25-50毫升（0.5-1兩）；女性則減半量，孕婦不飲酒。不提倡飲高度烈性酒。WHO對酒的新建議是：酒，越少越好。

減煙：非常重要，吸煙的危害大家都知道，尼古丁可以降低服藥的依從性，增加降壓藥物的劑量。

減重：建議體重指數（kg/m2）應控制在24以下。減重對健康的利益是巨大的，如在人群中平均體重下降5~10公斤，收縮壓可下降5~20mmHg。高血壓患者體重減少10%，則可使胰島素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚改善。減重的方法一方面是減少總熱量的攝入，強調少脂肪並限制過多碳水化合物的攝入，另一方面則需增加體育鍛煉，如跑步、太極拳、健美操等。在減重過程中還需積極控制其他危險因素，老年高血壓則需嚴格限鹽等。減重的速度可因人而異，但首次減重最好達到減重5公斤以增強減重信心，減肥可提高整體健康水平，減少包括癌症在內的許多慢性病，關鍵是「吃飯適量，活動適度」。

減壓：長期精神壓力和心情抑鬱是引起高血壓和其它一些慢性病的重要原因之一，對於高血壓患者，這種精神狀態常使他們較少採用健康的生活方式，如酗酒、吸煙等，並降低對抗高血壓治療的依從性。對有精神壓力和心理不平衡的人，應減輕精神壓力和改變心態，要正確對待自己、他人和社會，積极參加社會和集體活動。

鉀：MRFIT研究資料表明鉀與血壓呈明顯負相關，這一相關在INTERSALT研究中被證實。但在近期TOHP（Trials of hypertension prevention）第一階段只發現有很少作用，中國膳食低鉀、低鈣，應增加含鉀多含鈣高的食物，如綠葉菜，鮮奶，豆類製品等。

多果、多蔬：研究證明增加蔬菜或水果攝入，減少脂肪攝入可使SBP和DBP有所下降。素食者比肉食者有較低的血壓，其降壓的作用可能基於水果、蔬菜、食物纖維和低脂肪的綜合作用。人類飲食應以素食為主，適當肉量最理想，葷素搭配為8:2.

多動：每個參加運動的人特別是中老年人和高血壓患者在運動前最好了解一下自己的身體狀況，以決定自己的運動種類、強度、頻度和持續運動時間。對中老年人應包括有氧、伸展及增強肌力練習三類，具體項目可選擇步行、慢跑、太極拳、門球、氣功等。運動強度必須因人而異，按科學鍛煉的要求，常用運動強度指標可用運動時最大心率達到180（或170）減去年齡，如50歲的人運動心率為120-130次/分，如果求精確則採用最大心率的60-85%作為運動適宜心率，需在醫師指導下進行。運動頻度一般要求每周3-5次，每次持續20-60分鐘即可，可根據運動者身體狀況和所選擇的運動種類以及氣候條件等而定。

兩平衡：一是心態平衡，二是吃動平衡（每天的熱量攝入與消耗平衡）。

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