便秘醫案524
今日練習
呂某某，男，48歲。
初秋患外感，發燒不止，體溫高達39.8℃，到本村醫務室注射「安基比林」等退燒劑，旋退旋升。四五日後，發熱增至40℃，大渴引飲，時有汗出，而手足卻反厥冷，舌絳苔黃，脈滑而大。
處方：____。
答案下期公布
上期答案：小承氣湯
註：答案非唯一，僅供參考
上期原醫案
盧某某，男，33歲，1991年4月6日來診。一周前出現頭痛，尤以左前額至眉棱骨痛甚，不可近手。曾經某鄉衛生所西醫治療，未見痛減。
證見：頭痛，痛甚處有灼熱感，大便秘結不通，不思飲食，舌苔黃燥，脈實。
證屬陽明熱結。法當清泄陽明，兼以止痛。
予小承氣湯加味：大黃、枳實各12克，厚朴10克，細辛3克。服1劑痛大減，2劑痊癒。
按語
足陽明胃經「循髮際，至額顱"。本案頭痛，甚於前額至眉棱骨處為甚，又見腹脹、大便秘結、苔黃燥、脈實等，顯為燥熱結聚陽明，循經上沖所致。故以小承氣湯清泄燥熱以治本，佐細辛止痛以治標。
學習經典
《傷寒論》第208條：陽明病，脈遲，雖汗出，不惡寒，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞭也，大承氣湯主之。若汗多，微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與大承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。
《傷寒論》第209條：陽明病，潮熱，大便已硬者，可與大承氣湯；不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之，若不轉矢氣者，此但初頭硬，後必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也，欲飲水者，與水則噦。其後發熱者，必大便復硬而少也，以小承氣湯和之。不轉矢氣者，慎不可攻也。
《傷寒論》第213條：陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止，更莫再服。
《傷寒論》第214條：陽明病，譫語，發潮熱，脈滑而疾（一雲虛）者，小承氣湯主之；因與承氣湯一升，湯入腹中轉矢氣者，更服一升；若不轉矢氣，勿更與之。明日不大便，脈反微澀者，里虛者，為難治，不可更與承氣湯也。
《傷寒論》第250條：太陽病，若吐，若下，若發汗後，微煩，小便數，大便因硬者，與小承氣湯和之。
《傷寒論》第374條：下利，譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯。
各家論述
《金鏡內台方議》：證屬陽明者，皆為可下也，若大滿、大實者，屬大承氣湯。今此大熱，大便硬，未至於大實，只屬小承氣湯也。以大黃為君，而盪除邪熱；以枳實為臣，而破堅實；以厚朴為佐使，而調中除結燥也。
《醫方考》：邪在上焦則作滿，邪在中焦則作脹，胃中實則作潮熱，陽乘於心則狂，熱干胃口則喘，枳、朴去上焦之痞滿，大黃盪胃中之實熱。此其里證雖成，病未危急，痞、滿、燥、實、堅猶未全俱，以是方主之，則氣亦順矣，故曰小承氣。
《傷寒附翼》：夫諸病皆因於氣，穢物之不去，由於氣之不順、故攻積之劑，必用行氣之葯以主之，亢則害。承乃制，此承氣之所由。又病去而元氣不傷，此承氣之義也；大黃倍厚朴，是氣葯為臣，名小承氣。味少，性緩，制小，其服欲微和胃氣也，故名曰小。三物同煎，不分次第，而服只四合，此求地道之通，故不用芒消之峻，且遠於大黃之銳矣，故稱為微和之劑。
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