原來他是醫患矛盾的真兇！-醫學難以解釋的軀體癥狀

最新 04-07

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醫院就診人群中，有些患者因軀體不適就診，雖然進行了詳細的檢查，但各項結果均無明顯異常，無法解釋患者的癥狀或不足以解釋癥狀的嚴重程度。國際常使用醫學難以解釋的軀體癥狀（medically unexplained symptoms，MUS），來描述此類患者。在西方國家，綜合醫院的就診人群中有10-35%的患者存在醫學難以解釋的癥狀。國內研究資料顯示18.2%的患者符合該診斷。

MUS涵蓋內容較廣，從軀體形式障礙到功能性軀體綜合征等均可包含其中。

「難以解釋的癥狀」在多個科室均有分布：非心源性胸痛和過度換氣在胸外科、心內科較常見；腸易激綜合征多見於消化科；纖維肌痛則常見於風濕免疫科；緊張性頭痛和經前期綜合征幾乎可以見於各個科室。

儘管諸多診斷對於專科大夫來說是「可以解釋的」，但研究表明不同診斷中確實有很多重疊的部分。由於對其定義的不統一，MUS在綜合醫院就診人群中佔據的比例也不同，從10%-50%不等。

軀體癥狀障礙指出現痛苦的或導致嚴重功能損害的軀體癥狀，並伴有過度的、與疾病癥狀不相符的擔憂、感受和行為（以上癥狀至少持續6個月）。患者與其他精神障礙的患者相比，其功能狀態更差。這類患者平均每月的卧床時間為1.3-4.9天，而有明確疾病診斷的患者每月平均卧床時間僅為1天或更少。

對於MUS的患者來說，醫生對疾病的解釋符合患者預期或患者能夠理解時，軀體癥狀會有所改善。當MUS患者因為害怕得病而不停尋找器質性病因時，同時給醫生的診療工作帶來困難。醫生可能會為患者安排不必要的檢查，或對不存在的疾病進行治療。過多的檢查治療不僅增加了患者的醫療消費，也增加了患者出現醫源性並症的風險。

穩定的醫患關係是治療疾病的基礎。這種穩定的關係一方面有助於醫生的診斷和治療，另一方面給能夠使患者感受到社會支持，並有效提高患者的依從性。

研究證實，密切良好的醫患關係同樣能夠保證患者治療的有效性。這種有效性不僅體現在治療初期，更是貫穿始終、2012年德國最新的針對「非特異性功能性軀體不適」的治療指南中，也將醫生與患者建立治療聯盟列為治療手段。當醫生釆取以患者為中心的交談模式與患者交談時，患者得到了訴說自己擔憂的機會。這種交談使患者對癥狀的焦慮得到了顯著的緩解。

研究發現，醫生與患者的醫患關係較緊張，同時充滿問題。一方面，MUS的患者就診時經常感到被誤解，得不到信任，甚至感受到醫生對自己的拒絕。另一方面，醫生與患者接觸時常常感到困難、沮喪及荀責。雙方互相影響，使得醫患的滿意度下降。

研究發現令患者感到不滿的原因是醫生對癥狀不夠重視，不能對疾病給予清晰的解釋，甚至有時會對自己的行為加以指責。醫生將病因歸結為心理因素、精神疾病也令患者感到反感。

而醫生方面，不少醫生承認有時為了儘快接診等候的患者，會對病人表現出缺乏耐心、縮短討論時間甚至忽視患者的癥狀。這對患者的治療無疑是雪上加霜。雖然沒有研究表明良好醫患關係對有治療作用，但長久的不良的醫患關係卻是令患者軀體癥狀持續的危險因素。

功能性軀體癥狀與心理因素有關。對患者來說，他們不太容易意識到情感因素在發病過程中的地位，而這時醫生的作用尤為重要。等提到醫生需要以接納的態度，與患者共同探討這些癥狀的意義、生物學原因和最初的心理事件。

患者對醫生的信任一旦破壞，從患者身上發掘其癥狀的心理社會因素的機會也隨之消失，進而增加了治療的難度。

目前，國內對患者醫患關係的研究較少，中國的患者在醫患互動時的特點尚不清楚。也有文章指出，由於文化的差異，中國人在軀體癥狀的產生、體驗、表達以及癥狀的社會意義等方面都會與西方文化有所不同。

國外研究發現，醫生比患者更容易受到打擊，感到無助和苟責。醫生在接診患者時會受到患者負性情緒的影響，產生困惑、挫敗或沮喪的感受，甚至質疑自己的專業性。另外，多數患者病程較長且反覆就診，他們對病情的敘述往往較複雜。

而10-15分鐘的就診時間顯然不能滿足他們的要求。加之患者對癥狀的認識有限，醫生對疾病給予足夠解釋可能需要時間。有研究發現，為了儘快接診候診患者，醫生也不願探究患者就診的原因、想法、預期以及關注點，這對患者的治療來說並無益處。

為了在接診患者時能有更好的感受，醫生可能需要識別接診過程中的心情，明確挫困惑、挫敗或沮喪的感受不是由於自己的專業能力不足造成的，並提前設置就診的時間框架。試著找出患者就診的原囚，詢問患者的想法及擔憂。與患者一起探討癥狀的意義、生物學原因和最初的心理事件，對治療MUS患者更有幫助。

研究也發現，MUS患者與非MUS患者相比，其抑鬱、焦慮的程度更高，對自身心理健康的評價較低。研究也證實患者難以相處的原因之一是較多的合併精神障礙（mental disorder）。醫生接診時很容易發現此類問題，在疾病的解釋方面較傾向於解釋為心理原因，這種解釋對MUS患者來說是令人羞恥的，他們會因此對醫生感到不滿，進而對醫生的專業知識、處理疾病的方式感到質疑。一旦患者產生不信任，從患者身上發掘其癥狀的心理社會因素的機會也隨之消失。