膠囊內鏡臨床應用進展
小腸曾是臨床診斷的盲區，傳統的檢查手段多為間接成像，敏感度及特異度差，影響因素較多，嚴重阻礙了小腸疾病的診斷。自膠囊內鏡問世後，其作為一種無創、無放射、可視性及耐受性好的全消化道檢查手段，已廣泛應用於臨床，使小腸疾病的診斷取得了突破性進展，有利於小腸疾病的早發現、早診斷及早治療。
一、膠囊內鏡臨床應用
1.不明原因消化道出血（obscure gastrointestinal bIeeding，OGIB）：OGIB是指經常規胃鏡、結腸鏡、鋇餐及小腸CT等未能發現病因的消化道持續出血，是FDA首個認可的膠囊內鏡檢查適應證，目前認為是其絕對適應證［1］。常見原因主要包括小腸血管病變（血管畸形、血管擴張及血管瘤）約佔25.5％、非特異炎症10.5％、佔位性病變9.5％等。一項回顧性系統分析顯示，CE與其他檢查方法相比，平均能將OGIB診斷率提高約37％，尤其是對於小腸血管畸形等非隆起性病變，膠囊內鏡的優勢更為突出［2］。Liao等［3］研究結果顯示，CE對OGIB的診斷陽性率為62.4％，其中小腸腫瘤和血管病變為主要病因，分別佔18.9％，28.1％。Hartmann等［4］以術中腸鏡作為標準對照，對患者逐個分析，發現膠囊內鏡診斷OGIB病因的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為95％、75％、95％、86％。目前認為膠囊內鏡可作為OGIB的首選檢查方式。而關於檢查時機，戈之錚等［5］通過納入90例患者進行膠囊內鏡檢查認為CE對活動性出血組病變檢出率為95.1％，明顯高於出血停止組78％（P＜0.05），停止出血2周內者檢出率明顯高於出血停止2周以上者（93.1％比57.1％，P＜0.01），因此認為少量活動性出血時及出血停止2周內是OGIB的最佳檢查時機。Katsinelos等同樣認為一旦出血，檢查越早，檢出率越高。
2.克羅恩病（Crohn′s disease，CD）：克羅恩病是一種累積全消化道的慢性、非特異性肉芽腫性炎，累及小腸佔30％～40％。一項回顧性研究表明，CE對CD的檢出敏感度及特異度高達93％及80％［6］，明顯高於傳統小腸鋇餐、CT灌腸造影和結腸鏡；而對確診CD患者，CE的檢出率亦明顯高於小腸鋇餐、推進式小腸鏡、CT灌腸造影［7］。與磁共振腸道成像（MRE）相比，一項Meta分析認為二者檢出率無明顯差異，二者各有優勢，CE主要用於發現腸黏膜非佔位性病變，而MRE則對腸壁外病變有較高的檢出率［8-9］。CE對於CD活動度的評估也有重要價值。目前，主要有兩種評分系統，Lewis評分系統及膠囊內鏡克羅恩病活動指數（CECDAI）。前者主要根據3個鏡下表現即黏膜水腫、狹窄及潰瘍，並根據疾病的嚴重程度和範圍評分，評分＜135，135～790及＞790分別為正常、輕中度及重度。CECDAI則將小腸分為近段、遠段，根據炎症、病變累及範圍及狹窄程度分為0分（正常）至36分（重度）。CE同樣可用於CD和潰瘍性結腸炎（UC）的鑒別診斷，50％的UC或未分類的IBD最終證實為克羅恩病，而94％的疑診迴腸末端表現為非特異性炎症的IBD患者最終排除診斷。另一項小樣本研究中，4例診斷為UC的患者經膠囊內鏡檢查最終診斷為CD［10］。非甾體類抗炎葯（NSAID）是目前廣泛應用的抗炎止痛藥，但長期服用導致的胃腸道損傷已被臨床公認，研究證實NSAID導致的腸道損傷多為黏膜糜爛，多發淺表潰瘍，直徑多＜1 cm，有時與CD導致的潰瘍很難鑒別，目前建議患者檢查前停葯1個月［11］。對於口服藥物治療的CD患者，臨床癥狀、C反應蛋白、血沉等炎症指標與黏膜是否恢復無明顯的相關性，1項納入43例患者的隊列研究證實，經過12周的治療後，儘管患者臨床癥狀及實驗室檢查均好轉，但無一例患者腸道黏膜完全恢復，52周後，僅42％的患者得到了明顯的改善［12］。因此，膠囊內鏡可用於CD患者治療後臨床隨訪及病情評估。對於克羅恩病術後患者，膠囊內鏡可評估吻合口情況及是否複發。
3.小腸腫瘤：小腸腫瘤僅占胃腸道腫瘤的1％～3％，包括良性（血管瘤、錯構瘤及脂肪瘤）、惡性或潛在惡性（胃腸道間質瘤，腺瘤及淋巴瘤等）。其中，空腸佔40％至60％，迴腸佔25％至40％，十二指腸佔15％至20％［13］。患者早期癥狀多缺如，或無特異性，分別僅佔OGIB及不明原因腹痛病因診斷的6％及1.8％，傳統方式診斷敏感度及特異度均較差，發現時多為晚期［14-15］。膠囊內鏡的問世使小腸腫瘤的檢出率提高了3％～6％。老年人作為胃腸道腫瘤的多發人群，不耐受小腸鏡時，膠囊內鏡可作為首選。然而，由於腫瘤多為單發，而膠囊內鏡為不連續拍攝，可遺漏某些病變。由於運轉較快，對位於十二指腸及空腸近段的及不突出於腸壁的黏膜下腫瘤更易遺漏。另外膠囊內鏡無法進行活檢及治療，對於懷疑惡性病變的患者需進一步行雙氣囊小腸鏡活檢或手術治療。雖然如此，除非明確懷疑腫瘤，一般我們仍建議首選膠囊內鏡檢查，若發現病變，可粗略估計病變部位，進一步指導手術或DBE進鏡方式［16］。
4.乳糜瀉（coeliac disease）：又稱麥膠性腸病，是患者對麥膠不耐受而引起的小腸吸收不良綜合征。其鏡下可見小腸黏膜的絨毛明顯萎縮（如馬賽克型、裂隙狀、黏膜變平、扇貝樣、環狀皺襞消失及結節樣改變等）［17］。小腸活檢為其診斷金標準。最近一項Meta分析證實CE對乳糜瀉診斷的敏感度達89％，特異度達95％。Rondonotti等［18］先後對28例乳糜瀉患者行CE及十二指腸活檢，發現二者一致性可達89.3％。Maiden等［19］證實對於使用去谷蛋白飲食治療無效的乳糜瀉患者，CE可代替十二指腸活檢。對於血清學陽性而不願行常規內鏡檢查的患者，CE可用以監測病情變化，並且對於併發症相關的表現，如潰瘍性結腸炎、小腸腺癌等也有明確的價值。
5.遺傳性息肉病綜合征：包括家族腺瘤性息肉病（FAP）和黑斑息肉綜合征（P-J綜合征）。前者60％～90％侵犯十二指腸周圍壺腹部，並有三分之一的患者可惡變為十二指腸癌［20］。由於CE在十二指腸處運動較快，具有較高的假陰性率，因此不適用於家族性腺瘤性息肉病的檢查。而P-J綜合征則主要發生在小腸，因此CE可作為P-J綜合征隨訪的首選方式。一般建議從8歲開始，若沒有發現陽性病變，則以後每3年1次。研究表明，CE的檢出率明顯高於鋇餐造影，而與MRE相比，當瘤體體積＜5 mm時，CE具有明顯優勢，當體積≥5 mm時，二者檢出率相似［21］。然而，MRE可以估測病變的位置及大小，且可檢出腸道外病變。
6.腸道寄生蟲病：主要為鉤蟲感染，鉤蟲多寄生於小腸，空腸上部為主，十二指腸、迴腸中下段也可見到。由於鉤蟲主要通過以口囊的鉤齒叮咬在腸黏膜上反覆吸取血液，造成黏膜廣泛機械性損傷、分泌抗凝血物質可使破損的黏膜流血不止，臨床上表現消化道出血。CE可見小腸黏膜不同程度充血、糜爛或血斑及白色細線狀蟲體。
7.其他：侯蘭蘭等［22］報道膠囊內鏡檢出Dieulafoy病1例，鏡下見一活動性出血灶，呈搏動性噴血。對於Meckel′s憩室，文獻認為由於膠囊內鏡無法充氣，不能將腸腔展開，雙腔樣結構少見，具有較高的漏診率，且有報道CE將憩室誤診為小腸潰瘍，或將憩室誤診為腫瘤。憩室較大時易致膠囊內鏡滯留。黃勍等［23］通過對25例白塞病患者行CE檢查，發現25例患者均有不同程度的胃腸道病變，迴腸最常累及，並認為膠囊內鏡可提高早期腸道白塞病的診斷準確率。
二、膠囊內鏡的新應用
1.食管及結腸專用膠囊內鏡：食管專用膠囊內鏡（ECE）是2004年由Given公司研製開發的一種新型的雙攝像頭無線食管內鏡，大小約1.1 cm×2.6 cm，視角169°，工作時間30 min，經過改進，第2代ECE拍攝速度由4幀／s提高到18幀／s。文獻報道仍以傳統胃鏡為金標準，ECE對食管靜脈曲張、反流性食管炎及巴雷特食管的診斷敏感度分別達83％、80％及100％。第1代結腸專用膠囊內鏡（CCE）2006年由Given公司研製開發，2009年第2代問世，大小1.16 mm×3.15 mm，單側攝像頭視角172°，雙側360°，可覆蓋結直腸整個黏膜。且內鏡拍攝速度隨運動狀態切換，靜止不動時為4幀／s，運動時35幀／s。全結腸檢查率可達92％。最近一項前瞻性研究表明，CCE對直徑＞6 mm息肉診斷的敏感度及特異度為84％及89％［24-25］。主要用於結腸癌患者的篩查及潰瘍性結腸炎的隨訪。儘管ECE及CCE診斷敏感度較高，但傳統的胃鏡及腸鏡仍是診斷的金標準。
2.磁控膠囊胃鏡：磁控膠囊內鏡系統由磁控膠囊胃鏡，膠囊內鏡導航系統，實時監控系統和數據記錄儀組成，主要用於食管及胃等上消化道的檢查［26］。拍攝頻率大部分為4幀／s或2幀／s（CMOS感測器）［27］；導航系統分為兩種，一種由類似於CT，MRI設備的磁場發生裝置組成，另一種為手持導航系統，有磁體和手柄組成。通過導航系統產生的場強來控制膠囊內鏡在胃內朝各個方向運動。Ray等［28］首先對其進行研究，結果表明，結合患者的體位運動，98％完成膠囊對胃的檢查，其中胃竇、胃體、胃底和賁門的充分觀察率為98％，96％，73％及75％。Hale等［29］研究證實磁控膠囊雖不能提高CE對全小腸檢查的完成率，但有助於臨床醫師快速定位幽門從而明顯提高檢查效率。目前，磁控膠囊胃鏡主要存在以下不足：（1）對於肥胖患者，膠囊內鏡與體外導航系統之間的距離增大可能影響操作的靈敏性；（2）磁控感應不足以抵抗生理蠕動的阻力，致膠囊內鏡前後移位且不能順利通過幽門進入十二指腸；（3）胃摺疊的皺襞可阻礙胃黏膜觀察的清晰度。因此，未來仍需多中心大樣本的研究。
三、膠囊內鏡的缺陷與不足
膠囊內鏡非連續性觀察，且視角較小，無法觀察整個腸腔，因此存在一定的漏診率。其主要靠胃腸道蠕動前行，前行速度及方向不具有可控性，過快導致觀察不清，過慢則可能出現未達回盲瓣電量即耗盡，且為隨機拍攝，對可疑病變無選擇性及針對性，發現病變後無法進行重點觀察，亦不能進行活檢及治療。最終圖片數量較多，影響讀片及工作效率。目前價格偏貴，不適用於疾病的篩查。
四、膠囊內鏡的未來及發展
膠囊內鏡的問世使小腸疾病的診斷取得了突破性的進展，其無創、高效、安全性得到了全世界的認可。目前仍處於研究的初級階段，其技術具有很大的發展空間，未來有望於實現病變觀察的可控性、準確定位及活檢治療。
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（收稿日期：2017-05-09）
（本文編輯：周昊）
消化內鏡編輯部
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