中藥全球化出路何在？——以法律全球化為視角
郭文華/台灣陽明大學科技與社會研究所
《文化縱橫》微信：whzh_21bcr
［導讀］在以往觀察者的視角中，「中藥」與「中醫」是相互依存的一體兩面，但在醫學實踐與推廣中，往往可以發現，二者在研發、接受上常受到迥異的對待，在「中醫」與「中藥」的海外推廣上尤為突出。本文聚焦於中藥新葯，討論兩個相關課題。首先從政策與法律角度掌握現代中藥的海外處境。其次，法律有科學根據，但不完全是科學。因此，建立符合實際狀況與未來發展的法律體系與規範，有助於中藥全球化的發展。
▍中藥全球化：不一樣的文化課題
近年許多為病所擾，但不滿於生物醫學（bio-medicine）的人視植物葯為出路，這一現象也為長久以來停留在文化宣傳層次的「中藥全球化」命題增添了更多想像。不可諱言，上世紀針對西風東漸下東亞醫療何去何從的激烈論爭里，堅持傳統醫療價值者往往以文化為主要訴求，指出這些醫療有數千年的使用歷史，符合東方人的體質與身體觀。反對這類說法的則高舉「科學」大旗，批評這類說法缺乏實證根據，更引用數種分析傳統醫藥的實驗，指出傳統醫藥無法證實其療效。
但這樣的論爭套路已經開始有所變化。從公共衛生角度來說，世界衛生組織早在上世紀七十年代便關注傳統醫藥，將植物葯納入基層醫療系統。西太平洋辦公室也於1983年在衛生髮展部門（HealthSector Development）下設立傳統醫藥辦公室，具體推動東亞與大洋洲諸島的草藥調查。上世紀九十年代以後世衛總部更建立傳統醫藥的評估及研究方案，並於二十一世紀起制定傳統醫藥的發展策略。除了世界衛生組織內部，各國也重視藥物及其治療潛力。以東亞來說，上世紀六十年代就召開了許多倡議傳統醫藥的現代化研究的會議，陸續建立區域性的國際組織，如1974年成立的國際東洋醫學會（TheInternational Society of Oriental Medicine, ISOM）等。
政府以外，藥商與消費者是醫藥現代化最重要的推手。自上世紀五十年代起這兩個要素已經在東亞醫藥現代化方面起了很大作用，例如德國醫生傅爾（Reinhold Voll）研發的電針，以及粉末提取物等，都讓傳統醫藥面目一新。隨著尼克松總統訪問中國，中醫藥成為國際領頭羊後，傳統醫藥也產生新的市場與挑戰。如醫療史學者費俠莉（Charlotte Furth）所言，「我們現今所稱『中醫』，乃是經歷了在地醫療文化與機構在國內外的複雜調適，是全球規模的多元素彙集。」在同一思路下人類學者詹梅進一步論證中醫藥是另類全球化的產物；「中國的」、「傳統的」「醫藥」傳播到美國時產生細微的差異，並在新世界進入新一輪的再造與協商。傳統中醫藥不再是落後或非西方的代表，而被看成新的預防保健、稍有療效的治療形式。
費俠莉與詹梅開啟研究中醫藥走向全球的新方法；中醫藥從華人的養生延命方式轉變成療愈、知識與利益的潛力商品。其中，中國龐大的內需市場與相對不透明的審批制度創造出不少新葯，但它們在海外的知名度並不高。與此同時，東亞其他地區利用現有生物技術製藥的研究優勢，競相將傳統醫藥納入發展計劃，希望可以透過熟悉的治療文化瞄準市場。舉例來說，韓國在1994年成立韓國東洋醫藥研究所，並在2004年移轉至韓國工業科學暨技術研究委員會，以期獲得更多研究與發展的連結。
在這波轉型中，屠呦呦榮獲諾貝爾獎無疑是標誌性事件。雖然她的獲獎原因並非傳統醫藥，但這個世界性的肯定確實讓許多有志之士燃起宣揚傳統中藥治療正當性的決心，甚至一些人還認為傳統中醫藥的效果與生物醫學相當，對健康有同等裨益。但提振中醫藥知名度與認可傳統中藥並不相同。在屠呦呦獲獎公告之際，醫學史學者韓嵩（Marta Hanson）以專文評論青蒿素和傳統中醫藥的未來。她指出屠呦呦團隊的發現開啟了「對中藥進行科學藥理的全面分析」的道路，同時呼籲培養「醫學雙語人才」。若沒有掌握生物醫學和傳統中醫藥能力的人才將這些藥物研發出來，傳統中醫藥將無法成為當代治療中不可或缺的一部分。
屠呦呦獲諾貝爾獎可以看做中醫全球化轉型中的標誌性事件
基於以上事實可見，中藥的全球化與現代化是一體兩面的課題。2017年《經濟學人》有一篇題為《為何傳統中醫藥熱潮有危險？》（Why China』s traditional medicine boom is dangerous）的文章，點出「中國式健康照護體系」的憂慮。文章指出雖然中國政府2016年頒布中醫發展藍圖，又在2017年頒布中醫藥法，高調宣示管控藥材出產與製藥過程，但實際上中藥是否有充足的療效根據，藥廠是否能對藥物質量詳加管理並讓藥物有所標準，這些方面都存在顧慮。如其結語所說：「中醫藥無疑是中國的；質疑中醫藥時常被視為不愛國。在中國，追求現代性又固守傳統是常見的掙扎。正如同中醫藥案例所呈現的，要達到適當的平衡比看起來更為艱難。」
▍中藥現代化的法律課題
說到中藥療效很難不掉進中西醫「不可通約」的爭論，賴立里稱之為中醫的「科學化焦慮」。她指出所謂「要發展中醫就要科學化中醫，而科學化之後的中醫則恐怕不再是中醫」的困境是悖論，因為「醫學是醫學，科學是科學」，兩者不需要掛鉤。
這個看法在知識建構層面值得思考。科技與社會研究學者柯林斯（Harry Collins）與品區（Trevor Pinch）在《科倫醫生吐真言》（Dr.Golem: How to Think about Medicine）一書便開宗名義指出醫學與科學不同，是因為醫學不僅是客觀的知識，更是當下的救治。許多中藥如同其他傳統醫療一樣具有長久的使用經驗，缺的只是客觀的評估標準。因此，如果不預設中醫的「生物醫學」基礎，不見得不能以現有藥物為模板，建立中藥的客觀知識。
在建立客觀知識的過程中法律有其重要性。上世紀後半葉以來不斷有學者對傳統醫療進行評價實驗，企圖證明其療效，但大多徒勞無功，因此被反對者指責為「沒有科學基礎」。對此，我們認為這些實驗固然方法上有改進之處，但究其本質，它們與傳統醫藥的存廢並無太多關聯。傳統醫藥長久以來早已透過臨床經驗淘汰更新、與時俱進，客觀知識只是眾多現代化的方式之一，從傳統方劑中找出信賴可靠者——法律就是建立這樣客觀知識規範的工具——它有實證基礎，但又並非科學研究。相較於病人個別狀況的考慮，法律以產品為中心，為藥物提供標準與一致的規範，可讓醫生在臨床上更得心應手。
中藥有廣泛的消費基礎，在中國更擁有巨大市場，但這些葯在海外卻不能被認定為「藥品」。以2015年來說，當年植物及植物衍生產品已擁有400億元的全球市場。但大多數的植物或植物性製劑並未被主流市場視為藥物。對此，固然部分原因是世界尚未重視傳統醫藥，但我們必須注意到，現代藥物法律大部分是為合成藥打造，對天然物本來就不合適。加上西方藥物審批機構與東亞不同，多半不願意為傳統藥物分別制訂規範，因此中藥在使用上全球化，但質量管理卻參差不齊，這也是現代中藥走出去的挑戰。
對於以上看法，我在另一篇專文提出「法律全球化」（regulatory globalization）的概念，於此不贅，僅提出兩個相關論點。第一，在全球化下，對於中藥的推進可以心平氣和地以法律看待，無須立即套進「傳統醫療VS生物醫療」的舊框架。事實上從天然物吸取靈感並開發的例子行之數年，美國食品藥物管理局（Food and Drug Administration，FDA）也在2004年公布《植物製劑產品的產業指引》（Guidancefor Industry: Botanical Drug Products），表明植物葯「需要有合適的管理政策，因其有別於合成、半合成，或者高純度、化學調整過的藥物」，之後也陸續有藥商提出申請與審批。雖然目前通過審批上市的藥物中尚未有傳統中藥，但也無需過度解讀，認為中藥被打壓或不被生物醫學理解。
第二，從法律上看，中藥可以就葯論葯，不需要立即與中醫理論掛鉤。固然從學理來說醫藥不能分開——因此海外戰略常陷入「沒有中醫，因此開不出中藥」或者「沒有中藥，因此中醫無法推展」的悖論。但究其實際，會發現植物葯的規範大多著眼於客觀知識的累積（比方說一定時間在某個地方的使用證據）或者是質量的管理，並未牽涉太多學理。此外，藥物相關法律所規範的對象不僅是葯，也包括機能性食品與健康食品。在醫食同源的東亞，這些法律不但可行，對提升質量也有幫助。事實上，許多藥商早已將傳統醫藥的理論問題暫時擱置，就這些規範來擬定海外開發策略。
這裡要再度強調法律不是讓中藥更「科學」或往生物醫學靠攏，而是現代化的一環。傳統醫藥學者Laurent Pordié與Jean-Paul Gaudillièreu已經指出印度傳統醫學在產業化過程的「重設」現象，藥物會因應生產與審批需要而更加標準化，與治療環境脫離，中藥也不例外。以下我將用中藥新葯「PHY906」的開發為例，指出這些「重設」現象。這個葯固然不能代表所有正在審批且積極開拓市場的中藥，但卻可以讓我們進入中藥全球化的現實，探究內在的法律問題。以旅行做比喻，中藥要作為藥物在全球通行無阻，需要的不只是以「現代化」為名的護照，更需要申辦欲上市國家或地區的「簽證」或「簽注」（藥物審批），需在相應國家或地區的合法單位，也就是「海關」報關，以符合主管當局的要求。
▍追蹤中藥的法律全球化：從黃苓湯到PHY906
「PHY906」脫胎自黃芩湯，研發者是任教於美國耶魯大學的鄭永齊。他不是中醫，大半生涯從事生物醫學研究，對傳統醫藥的全球化潮流深有感觸，認為以其長年藥物開發的經驗可以突破法律困境。於是自上世紀90年代末期起，他建立植物葯的鑒定儀器與標準，設立惠德製藥（PhytoceuticaInc.），自傳統藥方中找尋範例，從審批申請中探索中藥現代化所遭遇的問題。在開發PHY906前，鄭永齊在中醫界知名度不高，此後因開發PHY906而聲名大振。
嚴格來說，PHY906與屠呦呦的青蒿素一樣有經典根據，但不算特別。黃芩湯收載於《傷寒雜病論》，並不是仙丹秘葯，而它最終能被選中成為中藥全球化的代表範例，是鄭永齊的開發邏輯。首先，黃芩湯符合現代人對傳統醫藥的使用需求。它的抗腹瀉的功效可以抵消化療藥物帶來的不適，減輕其毒性。另外從質量管控的角度出發，鄭永齊沒有從珍貴藥物下手，而是從現有已經標準化、製程穩定的粉末提取物來找尋藥物。這方面「順天堂藥廠」是鄭永齊的長期合作廠商，有能力提供標準的實驗藥物，而黃芩湯所含有的黃芩、甘草、芍藥、大棗都十分常見，質量管控也不是問題。
更重要的是，有別於其他研究者只想確認有效成分，鄭永齊堅持復方的整體藥效。他認為復方是中藥的特色，不能因為西方需要而加以拆解。在這個觀念下，他認為從簡單的復方著手，比較容易說服美國FDA，而黃芩湯四種藥材的組成正符合要求——它成分夠多，可以讓研究團隊分析相關技術，但又不至於過分複雜，以致無法說明其治療機制。而PHY906的里程碑意義之一是用紮實的研究證實復方的綜合效果：透過精準移除成分藥物，鄭永齊證明黃芩湯的四種藥材只有在共同作用下才有最好效果；因此為保證有效性，復方必須整體考慮，不能抽離任何一種葯。鄭永齊或許不確定這些藥材在黃芩湯里扮演的確切角色，也沒有合適的經典詮釋。然而，正是因為這樣的情況，讓他的團隊可以根據其研究成果，重新定義中藥新葯的特色。
因為PHY906出身平凡，早期研究中鄭永齊並未公開配方，專利集中在植物葯鑒定與標準化的相關技術，直到確定合適的化學治療藥物後，PHY906才以輔助劑方式取得自身專利，展開它的臨床實驗之路。在此無須一一回顧這些臨床實驗，但可以看到PHY906的研發過程中展現出的運作邏輯。不同於一般人所想像的中藥全球化現代化路徑，PHY906顯示中藥要透過「重設」找到自己在生物醫藥界的定位，再從臨床應用中挑戰美國FDA的法律，建立中藥的獨特價值。
作為正面挑戰美國FDA的中藥新葯，PHY906背負了不少期待與壓力。如鄭永齊坦承：「它可能是迄今被研究最透徹的中藥。」但就初衷來說，PHY906或許會讓一些人失望。從1999年申請新葯臨床實驗到2014年發表第二期臨床實驗結果，PHY906在這條法律路上走了15年，但離通過審批尚有一段距離。這並非美國FDA不了解中醫，或是對中藥特別刁難。植物葯開發指引的主要起草人陳紹深即直言，PHY906的臨床實驗與西藥相比並不特別慢，也沒有針對它做出特別要求。事實上，有許多繁複的實驗是鄭永齊的堅持。他認為只有以紮實的數據才是讓中藥獲得全世界肯定的唯一途徑。
PHY906配方
或許我們要將眼光放遠，關注PHY906在中藥全球化的法律效應，有三點觀察。第一，許多人認為黃芩湯在中醫里有其傳統用法，PHY906僅採取抗腹瀉的功能，窄化了中醫。鄭永齊並非不知黃芩湯有其他功用，他也不排斥用其他方式推廣中藥，但他的目的很簡單：就是根據法律需求，系統性地累積客觀證據。鄭永齊的做法或許不符合中醫常理，但也有好處。他避免既有成見的羈絆，不會做不出來就對中醫的效用妄下評斷，而是從典籍出發，一步步操作實驗，按照研究成果修正目標，逐步建立PHY906可處理的臨床狀況。
第二，許多人認為申請美國FDA審批是中醫削足適履，向生物醫學低頭。PHY906的案例說明，這個顧慮不能說不正確，但如果都不嘗試，中醫也會失去與生物醫療交流的機會。事實上，許多傳統醫藥與生物醫療並行的地區都提倡以病人為中心的整合醫療，而法律可以在此扮演積極作用。以PHY906來說，它最初是以化療輔助劑的身份進入生物醫療，但一路實驗下來，它也慢慢發現自己的治療特色，實驗成果甚至可以反饋到中醫的癌症治療。
第三，作為天然葯，中藥全球化的障礙之一是質量管控。PHY906的實驗雖然還在進行，但相關質量管控技術已獲得肯定。比方說，中藥組成複雜，無法用單一指針成分進行質量管控。對此，鄭永齊團隊開發出分析系統（PhytomicsQC）來整合化學分析數據及生物活性。用這個系統檢驗黃芩湯，可以發現市售黃芩湯雖然都經過相關管控，但批次間並不穩定，遠不如PHY906。這也是鄭永齊強調PHY906雖與黃芩湯品項相同，但效用天差地別的原因。「醫藥同源」的困局讓我們對中藥材的質量期待僅止於無農藥與金屬殘留、品種是否相同，但它們是否有療效則訴諸中醫理論。相較而言，藥物相關法律規定中藥材質量的標準，而這些標準非但沒有降低中藥水平，反而說明中藥必須「藥物化」才能在全球醫藥的世界裡站穩腳跟。
▍全球化視野下的中藥
張一凡引用國務院《中醫藥發展戰略規劃綱要》，指出「中醫藥走向世界面臨制約和壁壘，國際競爭力有待進一步提升；中醫藥治理體系和治理能力現代化水平亟待提高，迫切需要加強頂層設計和統籌規範」，因此「走出去」有其必要。但他從中醫藥在海外的研究與醫療實踐、從學界與公眾對中醫的認知態度來看，也指出中醫藥固然有不錯的基礎研究，臨床上卻很邊緣；學界對傳統醫藥固然肯定，但一般人卻對中醫有所疑慮。對此，他建議國家加強支持，而科學與文化的張力也要適度處理，將之轉化為正向進步的力量，以免流於「泛文化」與「泛科學」的空談。
本文基本上同意這些看法，但希望從法律觀點補充中藥全球化的三個可能前景。首先是對法律霸權的反省。現代藥物法律固然由西方國家所主導，但這不意味著中藥毫無機會。事實上，不管是美國FDA的《植物製劑產品的產業指引》，或者是歐盟在2004年公布、2011年執行的《傳統植物葯註冊程序指令》（Directive2004/24/EC），其基本精神都是能盡量貼近使用現狀下，以有別於合成藥法律的方式對傳統醫藥進行一定嚴謹的管理。歐盟的做法當時引起媒體誤解，將之誇大成打壓中醫，好讓「中醫全面退出歐洲」。但事後看來，這個指令是讓中藥走出去並與歐美在法律上交流的機會，2012年第一個通過歐盟註冊的「地奧心血康」便是最好的例子。負責生產該葯的地奧集團不但在申請中提出相關藥物在歐洲使用經驗的證明，闡明該葯的治療機制，更積極提升製藥技術，通過國際現代的製藥生產法律查核。正如陳凱先院士所說，這是「企業的一小步、我國醫藥產業走向世界的一大步」。
另一方面，不確定的不良反應一直是歐美國家希望將傳統醫藥納入管理的理由。雖然美國國家輔助與另類醫療委員會（NCAAM，現改名為國家輔助與整合健康中心）已指出中藥或與西藥產生交互作用，引起不良反應，但苦於無具體而大規模的數據統計。對他們來說，中藥是否被認可為葯固然重要，但更重要的是這些早已以各種方式進入市場、被消費者用來調養身心的物質是否影響健康。對此，日本早已將漢方納入副作用通報體系，因此具有大量使用經驗與數據的中國應該更積極地加入相關研究，提供信息，爭取整合醫療的話語權。2003年北京同仁堂的藥材「關木通」被查出內含馬兜鈴酸，受害者提起集體訴訟，受到各界關注。在此期間新華社主動報導該事件。國家食品藥品監督管理局隨後取消關木通用藥標準，含關木通的中藥製劑必須憑醫生處方購買，並在醫生指導下使用，明確指出不宜使用的人群。這便是由藥害通報改變法律，正面處理，由官方主動發聲的正向機制。
第二個要關注的前景是中醫藥在全球化的關係。本文認為中藥全球化不需要非得與中醫掛鉤，看起來與主流政策不同，但如果我們意識到中國在全球植物葯市場的分量，就會發現關鍵不在於中醫——作為一個獨立發展的治療體系——為何不能走出去，而是中醫藥本身在管理法律上夠不夠健全，能否與世界上其他醫療體系接軌。換句話說，所謂「中醫走出去」不是一廂情願地讓其他人尊重中醫，而是回歸現實，瞄準中藥在世界的市場動態，使正在提升質量的中國市場與尚未接受中藥的歐美市場透過法律來嚴格管理。
對此，肖相如曾批評中醫在中國雖然看似體系完整，有教學的中醫院校、臨床的中醫院、科研的中醫研究院所，但其評價系統有許多問題；個別醫學生不求打好底子，只想靠一兩個奇招成為名醫。更不用提過去以來新葯審批浮濫，主事者上下其手的情況。這些問題雖然在這些年，特別是2013年國家食品藥品監督管理總局成立後已獲得長足改善，但與其他國家相比還有一段距離。在這樣的考慮下，筆者認為應暫時將中國國內與海外發展加以區分，國內或許應該就現狀訂定改善計劃，而海外部分則可以用政府補助方式，以個別中藥的全球化獲得質量提升。
最後一個中藥全球化的相關前景是與東亞醫藥傳統的互動。如前所說，上世紀50年代有許多傳統醫藥的技術創新實踐，各國不同，而事實上早在數百年前中醫大量傳播至東亞與東南亞的過程里早已出現許多在地演化，都讓現代中醫不僅有不同面貌，甚至可說是發展出「相似但不同」的醫療傳承。這點在專業資格認定與治療範圍最為明顯。比方說，日本從明治時期起便不發予漢方醫師（日本傳統醫師）證照，但又未完全禁絕漢方，造成目前漢方醫師具備的是西醫而非傳統醫師資格，而沒有生物醫學對應的針灸與柔道整復（類似中醫傷科）才有專業證照，可以興辦專門的教研機構。又例如雖然日本、韓國與台灣等地都使用中藥，但劑型上日本與台灣很早便採用粉末提取物，韓國則還是以煎煮為大宗，從而發展快速大量煎煮湯劑的煎藥機。這些組織性差異不見得都與學理有關（比方說韓醫認為他們有獨到的「四象醫學」體系），但絕對妨礙東亞傳統醫療的交流。
對此，目前有許多建設性的交流平台，如世界針灸學會聯合會與世界中醫藥學會聯合會，但在具體互動場合，比方說國際標準化組織（InternationalOrganization for Standardization）中的傳統中醫技術委員會（ISO/TC 249 - Traditional chinesemedicine）有時卻劍拔弩張。當然，部分論者將標準制訂等同於商業利益，認為這類場合需要爭取話語權，但就事論事，法律制訂並非外交戰爭，而是用合作共贏的精神刺激產業發展，汰舊換新，造福社會。因此，在未來中藥的前景中如善用與東亞互動的標準平台，從官方與民間共同創造傳統醫學的現代化，是在中醫走出去時不能忽視的課題。
▍結語
對於中藥現代化全球化的問題，本文超越以往將文化與科學、東方與西方對立的框架，從法律角度審視中藥使用的現實，從現狀中找到走出未來的方略。本文主張法律不是刻板規定，而是傳統醫藥現代化的關鍵。它不僅只是科學上的事實，也是衍生自製藥物開發者、製藥公司、醫師、臨床實驗主題、法律主管機關、管理機制的審查者之互動後的社會成果。「中藥能否全球化」的大命題固然還需要更多理論分析，但本文提倡實證研究的必要。我們不但要留意法律動態，更要貼近社會，從案例中掌握這些微妙但重要的轉變。
本文原刊於《文化縱橫》2018年4月刊，原標題為「法律全球化視角下的現代中藥及其出路」，篇幅所限，注釋從略。圖片來源於網路，歡迎個人分享，媒體轉載請聯繫本公號。
文化
縱橫
打賞不設上限， 支持文化重建
TAG:文化縱橫雜誌 |