漫談四君子湯之脾胃理論及臨床新用
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漫談四君子湯之脾胃理論及臨床新用
脾胃主納運水谷精微，納運功能的核心在於脾胃的升降相因。葉天士云："脾宜升則健，胃宜降則和。」此外，脾喜燥惡濕，胃喜潤惡燥。故養脾胃之法，重在以平為期，首選四君子湯。後世醫家形容四君子湯"滿堂皆君子，小人無藏身之地」，是採用《黃帝內經》"邪之所湊，其氣必虛，正氣存內，邪不可干"的思路。健脾益氣，增強人的正氣，邪自然就無處藏身了。
深析方葯
四君子湯為補氣健脾的方祖，出自宋代官修的之《聖濟總錄》。由人蔘、白朮、茯苓、甘草組成，前3味葯等量，一般為10g，甘草6g(臨床中開湯劑，除炙甘草湯治心動悸、脈結代，炙甘草量大之外，無論治咳嗽還是健脾，甘草量不應過大，因甘可令人中滿、脹氣），以上諸葯研末制散，每次服10g，水煎服。四君子湯在原方劑型為散，乃因散劑可節約葯源，容易煎出葯的有效成分。
另外，「有胃氣則生，無胃氣則死」，慢性病患者及危重患者，脾胃易敗，此時用藥，切記孟浪。比如筆者曾治一胃癌肝轉移患者，開始只用小柴胡沖劑加摩羅丹40粒(正常藥量的一半)，煎煮代茶緩緩飲，取得良好效果。此處不用湯劑，筆者的用意便是待胃氣來複，以更好地運行藥力。
四君子湯主治脾胃氣虛，症見面色?白，聲低氣怯，氣短乏力，氣不足以息，食少便溏腹脹，脈虛弱。清竅失養，故頭昏目眩，甚至耳鳴耳聾，舌淡苔白等；脾虛較重，無力運化水濕，可出現胖大舌、齒痕舌。
四君子湯與理中丸同有人蔘、白朮、甘草三葯，但四君子湯加茯苓，以人蔘為君葯，功在益氣健脾，治療脾胃氣虛；理中丸加乾薑，以乾薑為君葯，溫中祛寒，治中焦虛寒證。臨床上脾胃氣虛者多於中焦虛寒者，而脾胃氣虛發展到一定程度也會出現中焦虛寒證，故脾胃氣虛是脾生理功能的核心。
若四君子湯加陳皮為五味異功散；加法夏、陳皮名六君子湯；六君子湯再加木香、砂仁，又名香砂六君子；四君子湯即是此系列方子的方祖。
人蔘
方中人蔘大補元氣，平素藥店所用人蔘顏色特別白者，是用硫磺熏過，性更溫；紅參溫補性較強，小孩用之容易出鼻血；党參的功效與人蔘基本相同，但更易壅氣，故筆者一般選用太子參，氣陰雙補，力量平和，成人、小孩皆可用。
白朮
生用能燥濕利水、益氣止汗、健脾通便。臨床上如遇脾虛便秘者，不可用芒硝、大黃、蘆薈等葯。用生白朮30加上肅降肺氣的葯，如紫菀、款冬花等治療。肺與大腸相表裡，肅降肺氣即能通大便。炒白朮入脾經，加強健脾作用。蒼朮、白朮燥濕力量都比較強，相對來說比較香燥，可用淘米水泡白朮，然後炒干，以緩和藥性。若遇肺陰不足，需要補肺陰的患者，運用培土生金之法，可採取這樣的炮製方法以緩和藥性。
茯苓
其最外部為茯苓皮，靠苓皮紅顏色者為赤苓，內層部分為白茯苓，菌核中有松針穿過的部分稱茯神木。白茯苓健脾力強；赤茯苓健脾利水；茯神木安神力強；茯苓皮，以皮治皮，善於利水，健脾作用一般。自古赤白茯苓不分，可以同用。
炙甘草
放久了容易變質，配藥時可直接用生甘草，也可囑患者回去後用蜂蜜炙一下，加強功效。
臨床心得
當孕婦出現妊娠惡阻，頻繁嘔吐，若胃有虛熱，用橘皮竹茹湯加四君子湯加減；若胃有鬱熱，泛酸上嘔，一般用左金丸合四君子湯化裁，但吳茱萸犯胎，對胎兒不利，此時可用連蘇飲（黃連、蘇梗各3g）加四君子湯，重病輕劑，輕舟速行，即能止嘔。
南京中醫藥大學國醫大師干祖望先生宗金元四大家之脾胃派，治療耳科、喉科、口腔潰瘍、慢性病時都用四君子湯加味，我們在臨床治療慢性病和疑難病找不到突破口，茫然不知所措時，針對患者的脾胃功能辨證施治，也是一種行之有效的治療思路。
後世的參苓白朮散即四君子加薏苡仁、山藥、蓮肉、桔梗(為"舟楫之劑"載葯上行)，加強了健脾利濕作用。如中成藥"嬰兒素"處方就是參苓白朮散，用於治療小孩吃奶之後受涼出現蛋花樣腹瀉、不思飲食、腸胃功能不好、面黃肌瘦等。
曾治一12歲小孩，因喝了變質酸奶，上吐下瀉3天，且使用抗生素後出現腸道菌群失調，迭經治療，療效不佳，現呈現重度消化不良表現。主症為大便溏，長期低熱不退，診斷為功能性低熱，面色?白，倦怠乏力，語聲低微，口乾喜熱飲，舌質淡潤苔薄白，脈細緩無力。體溫在37.5～39℃之間，多為38.5℃，額頭和兩手心發熱尤甚，病久不愈引起脾虛，予四君子湯加山藥，口渴用天花粉、麥冬(用量不大)，再用升麻、柴胡、葛根(重用，30g)。鼓舞脾胃清陽上升。共5劑，水煎代茶飲，泄瀉消失，體溫恢復正常，食慾也逐漸增加，但後續仍要控制飲食，以防食復。治療的妙處在於重用葛根(30g)，其既能止瀉又能療消渴，《傷寒論》里葛根芩連湯治有表證的協熱下利，用葛根的道理也在此。
還曾治一年逾80的老太太，冬天咳嗽，已輸注20餘天抗生素。此患者也是使用抗生素後導致腸道菌群失調，進而引起腹瀉而造成脫肛。因患者不想西醫治療，故來中醫就診。筆者用了五味異功散(四君子湯加陳皮)加薏苡仁、車前子。此為「開支河「法也——利小便以實大便。老太太以水瀉為主，偶有嘔吐，因有胃酸返流癥狀，故不用升提葯。5天後，患者腹瀉、咳嗽癥狀消失。治脾胃腹瀉，連同咳嗽一起治癒，此即培土生金法。
明代醫家張景岳的金水六君煎(六君子湯加熟地、當歸)也是"培土生金和金水相生法"聯合運用的典型方子，治療老年性虛喘痰多。如筆者曾治一腹瀉患者，健脾法、升提法均無效。因患者有腎虛癥狀，故在四君子湯的基礎上，以熟地30g碾碎，開水泡半小時，去滓，以熟地水來煎藥，4劑葯後腹瀉消失。熟地由於滋膩，故筆者建議用熟地前應另用開水浸泡一下，去熟地之本而留水煎藥，可緩和其滋膩之性。
經曰，魄門為五臟使，腎司二便。臨床上遇到久病久泄之慢性腸炎等之大便滑脫，在健脾無效的情況下應兼以補腎。比如治療五更瀉患者，若用四神丸無效，但其舌苔比較潤時，筆者常用金水六君煎加熟地30g治療，此理論治療久泄來源於近代名醫金子久的醫案，治療思路是腎燥不合(出自《周慎齋遺書》：「腎燥不合，四字妙極。凡物潤則堅密無縫，燥則破綻有痕。腎開竅於二陰，腎耗而燥，其竅開而不合，真至理也。」)，如大地受強陽光之久射，出現龜裂，同理人之腎陰不足，腎司二便，也可導致泄瀉。
平時用六味地黃湯，因熟地滋膩，不易消化，故大便易溏，醫家李中梓用砂仁拌熟地，或在六味地黃湯里加焦白朮與行氣葯，大便就不溏了，藥物更容易被消化。這是典型的脾胃派思路，也是巧用四君子湯健脾法和其他經典方合用的典範。
另外，還有經前期緊張綜合征，婦女在來月經前會莫名其妙地緊張，脾氣暴躁，渾身難受，無以名狀，通常用逍遙散治療。但若患者沒有長吁短嘆、肝氣鬱結的癥狀，此時應用四君子湯來健脾，血瘀者，加當歸、桃仁、丹參；痰多者，加半夏、陳皮、石菖蒲；腎陽不足者，加仙靈脾、杜仲；腎陰不足者，加生地、女貞子。
此外，中藥的雞內金可健胃消導化石，胃癌患者用之納谷較香。雞矢藤，既能活血化瘀，又能健胃化痰，為治療腫瘤首選葯，沙棘酸寸化陰，健胃消食化痰，以雞內金、雞矢藤、沙棘加四君千湯是筆者常用的健胃藥組合，對癌症中晚期之脾胃虛損、不思飲食、形體消瘦，療效滿意。相反，健胃常用藥焦三仙的消食力量較佳，但是其增進食慾的力量則非常一般。
中藥相對西藥安全，但也不是亳無毒性。醫者應儘可能規避長期使用有腎毒性的、肝毒性的單味葯，如首烏、黃葯子、木通、防己、川烏、草烏、附子等。另外，教材及《中華藥典》所記錄之毒藥者，國醫以葯之偏性糾人病之偏性，中病即止，不可久用。輕則傷脾胃，重則傷五臟，為醫者不可不防。
綜上，臨床從脾胃著手來調治整體，活用四君子湯加減治療可收到意想不到的效果。
文/李傑（武漢市名老中醫會診中心主任）
編輯：萬小草
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