意想不到的腰痛：差點就誤診

中年男性患者，因「腰痛 1 月余」入院。

患者 1 月余前無明顯誘因出現腰部疼痛，可向左大腿放射，伴僵硬、乏力，行走、起床、翻側活動欠靈活，活動腰部時疼痛加重，卧床休息能減輕。

近 1 周間有咳嗽、咽痛，伴頸部疼痛。昨晚 19 時許出現腰部、左臀部陣發性痙攣性疼痛，程度重，改變體位時明顯加重。急診以「腰痛查因」收入疼痛科。

查體：血壓正常，神清，急性痛苦面容，改變體位困難，咽充血，雙側扁桃體 II 度腫大，未見膿點。心肺（-）。頸椎、腰椎生理彎曲變直，活動度明顯受限，頸椎、腰椎棘突間隙壓痛（-），對應棘突旁肌肉壓痛（++），叩擊痛（+/-）。右臀部無腫脹，壓痛明顯，第 1 指間關節外側可見一約 0.3×0.3 cm 皮膚破損，已結痂，未見明顯滲液。雙側膝關節內翻，關節間隙壓痛（+/-）。雙下肢肌力、感覺正常；直腿抬高試驗（-），「4」字試驗不能完成，挺腹試驗不能完成。

血常規：WBC 6.9×10^9/L，RBC 4.94×10^12/L，HGB 148 g/L，HCT 0.442，PLT 188×10^9/L，N 83.9%。

心肌酶五項：α-HBDH 423 U/L，AST 264 U/L，LDH 537 U/L，CK 12421 U/L，CK-MB 188 U/L。

血生化：GLU 5.67 mmol/L，Urea 11.03 mmol/L，Cr 141 umol/L，CO2 22.8 mmol/L，K+ 4.02 mmol/L，Na+ 147 mmol/L，Cl- 112.9 mmol/L，Ca2+ 2.25 mmol/L。

NT-proBNP：6324 pg/mL；PCT 0.589 ng/mL。

尿常規：尿白細胞（2+），尿潛血（3+），尿蛋白（2+），鏡檢紅細胞 610 個/uL，鏡檢白細胞 167 個/uL。

治療經過：患者住院後對症治療，腰痛無緩解，咽部疼痛明顯，進食時加重，心肌酶持續升高，伴精神緊張，隨後出現抽搐，血氧進行性下降。

值得注意的是：患者入院查體示痛苦面容，第 1 指間關節外側可見一約 0.3×0.3 cm 皮膚破損；入院前腰部、左臀部陣發性痙攣性疼痛。住院對症治療無緩解，咽痛明顯且進食加重，提示發生咽肌痙攣可能；心肌酶譜持續升高，考慮心肌及橫紋肌損傷加重；患者精神緊張，隨後出現抽搐，血氧進行性下降，提示抽搐發作時，同時發生咽肌痙攣及喉頭痙攣。綜合以上分析，需高度警惕和考慮破傷風。

後據樓主更新病情：患者住院期間，腰痛咽痛無緩解，逐步出現苦笑面容、角弓反張，地西泮不能緩解抽搐，伴低氧血症，心肌酶持續增高！追問病史，患者手部外傷未做特殊處理，傷後未注射破傷風抗毒素！最後確診——破傷風！

什麼是破傷風？

破傷風是一種嚴重的感染性疾病，病死率高達 20%，發病與破傷風梭菌感染有關。破傷風梭菌是一種芽孢厭氧菌，平時存在於人畜的腸道中，可隨糞便排到自然界，生命力很頑強。破傷風梭菌本身並不致病，只有當細菌大量繁殖，其產生的毒素進入血液後才會引起破傷風。

致病毒素主要分為兩種，一種是溶血毒素，但在破傷風中的作用尚不清楚。另一種是毒性極強，僅次於肉毒毒素的破傷風痙攣毒素，是引起破傷風的主要物質，毒素產生後通過傳導，最後作用於腦幹或脊髓前角細胞和運動神經終未器而發病，痙攣毒素一旦與神經組織緊密結合則不能被抗毒素所中和。

雖然人受傷後，傷口被破傷風梭菌污染的可能性較高，但真正得病的人卻很少。破傷風梭菌只有在缺氧的環境中才能繁殖。這種缺氧環境一般只有在傷口外口較小、傷口內有壞死組織或血塊充塞、局部缺血等情況時才會發生。

人工免疫是世界公認的預防破傷風的有效辦法。人工免疫分為主動免疫和被動免疫，主動免疫是注射破傷風類毒素疫苗使機體產生特異性抗體。經過規範免疫接種後，抗體有效性一般可以維持10年以上。而被動免疫是指受外傷後，應用破傷風抗毒素（TAT）或破傷風免疫球蛋白（TIG）為機體直接提供抗體，預防破傷風的發生。

我國目前廣泛使用的破傷風抗毒素是馬血清製劑，可中和破傷風梭菌產生的毒素。

TAT 應在何時注射？

不少醫務人員認為，TAT 需要在傷後 24 h 內肌注。但實際工作中，我們會遇到很多受傷超過 24 小時的患者要求注射 TAT，此時注射是否還有意義呢？

首先，強調早期應用 TAT 是因為，TAT 可中和傷口部位及血中遊離的破傷風毒素，預防和治療破傷風，但不能中和已與神經細胞結合的毒素，所以肯定是越早越好。

破傷風感染後發病的潛伏期為 6~12d，根據其發病機制，傷後 24 h 之內甚至稍晚應用破傷風抗毒素都能起到預防作用。臨床上應強調儘早應用，但只要未發病，傷後 2 周內應用 TAT 都應視為有預防作用。不過，若是超過了 24 小時的話，TAT 用量要加倍，在糖尿病人也是如此。

TAT 注射劑量如何把握？

TAT 的劑量根據用藥目的不同而異：預防用藥時，一般皮下或肌肉注射每次 1500～3000 U，兒童與成人相同，傷勢重者加 1～2 倍，經 5~6 日，如破傷風感染危險未消除，可重複。

TAT 治療用藥時，第 1 次肌肉或靜脈注射 5~20 萬 U，兒童與成人同，以後視病情而定，傷口周圍可注射抗毒素。新生兒24小時肌肉或靜注 2~10 萬 U。

飲酒後能否注射TAT？

關於飲酒和 TAT 過敏的關係，目前尚無報道。一般建議酒醒後再進行皮試，因不能確定酒精對皮試結果的影響，即使可以注射，一旦發生過敏性休克那可就麻煩大了，小心駛得萬年船呀！

TAT 過敏怎麼辦？

臨床上碰到 TAT 皮試陽性的患者很多，若皮試（+）可以脫敏注射。如果遇到強陽性患者，最好的選擇是注射破傷風免疫球蛋白。

脫敏的基本原理是：小劑量注射時變應原所致生物活性介質的釋放量少，不至於引起臨床癥狀；短時間內連續多次藥物注射可以逐漸消耗體內已經產生的 IgE, 最終可以全部注入所需藥量而不致發病。

但這種脫敏只是暫時的，經過一定時間後，IgE 再產生而重建致敏狀態。因此，日後如再用 TAT，仍需重做皮內試驗。

脫敏注射方法：將 TAT 分為四次，即：0.1mL、0.2mL、0.3mL、0.4mL，每次都用生理鹽水稀釋至 1mL，用肌肉注射方法給葯，每次觀察 20 分鐘，無反應即注射下一次，如有反應，反應輕微則減少每一次 TAT 注射的藥量，增加註射次數；反應重者，即出現過敏性休克癥狀者，即停止注射 TAT，並按過敏性休克搶救。

孕婦能不能用 TAT？

孕婦不是破傷風針注射的禁忌，主要禁忌證為存在破傷風針過敏的人群。對於從未注射過破傷風類毒素的孕婦，在破傷風高發區或從事易受外傷的工作者，最好進行破傷風類毒素注射，3 次注射即可。對於有免疫力的孕婦，如受到外傷，可能感染破傷風時，則應注射破傷風抗毒素。

兒童需要使用 TAT 嗎？

我國未成年人多數都接受過正規的破傷風免疫接種，新生兒在出生後必須連續注射 3 劑百白破疫苗，第 3 個月注射第一劑，之後每隔一個月注射一劑，1 歲半和 6 歲時再加強免疫兩次。

上面提到了，這種主動免疫可在較長時間內產生很好的免疫效果。凡在免疫規劃階段接受過破傷風類毒素疫苗全程預防者，在接種後 10 年內受傷就可不再應用 TAT 或 TIG，傷後僅需注射類毒素 0.5mL 即可預防破傷風；超過 10 年者，如傷口污染不重，也僅需注射類毒素 0.5mL；只有未經過主動免疫、傷口污染嚴重的患者，才需要注射 TAT 或 TIG。

注射 TAT 後短期內再次受傷是否還需注射？

臨床上很多傷員，在注射 TAT 後，短期內再次受傷，遇到這種情況還需不需要再打 TAT 呢？

關於這個問題，我們要清楚，TAT 是抗毒素，並不是疫苗，只能中和毒素，而不能抑制或殺滅，因此 TAT 是即時預防，作用時間是很短。有報道說 TAT 的有效期為 5~6 天，最短 10~14 小時，幾乎只要有新的較深的傷口就要重新打。這也是為什麼創傷嚴重時需要補打 TAT。

另外，TIG 國外曾有健康人的實驗表明，注射後 42 天，血中抗體含量仍可保持在最低保護（0.01 IU/ML）水平以上。

因此單純注射 TIG 來預防是安全的。但是，要是再次受傷，就得具體情況具體分析。因為，即便是第一次受傷也得根據情況決定 250 IU 是否夠用。一般情況下的創傷，在 42 天以內應該是安全的。

應用 TAT 就不患破傷風嗎？

回答當然是否定的。無論經自動免疫產生的，被動免疫獲得的抗體是中和毒素而不是殺滅破傷風梭菌，傷口徹底清創不利於破傷風繁殖才是預防的關鍵。

另外，抗生素有殺菌或抑菌作用，足量的應用對預防也很重要，其次才是被動免疫，被動免疫尤其是TAT作用時間短，很難對潛伏期範圍很長的破傷風都有預防作用。

有時污染嚴重，產生素毒多，常規用量也不能完全中和外毒素，解決的辦法是若創傷污染嚴重，加大 TAT 的劑量 2~3 倍，若有潛在厭氧菌感染可能時，1 周后再追加應用 TAT 或被動免疫同時應用人工自動免疫，但部位器械應分開，最好是對發生破傷風機會較多的人群及孕婦在未受傷時行人工自動免疫。

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