腸系膜結核1例，附診斷分析思路及專家點評

01

患者信息及影像

患者：女性，61歲。

主訴 :腹痛、腹脹伴停止排氣及排便1天。

現病史：患者1天前無明顯誘因出現腹痛、腹脹、停止排氣及排便，疼痛為持續性鈍痛，並加重，無放射痛，無噁心、嘔吐，癥狀加重入院，發病以來，精神狀態尚可，飲食、睡眠差。

既往史：肺結核病史，無肝炎病史，無食物、藥物過敏史。

實驗室檢查：血常規 白細胞10.03X109/L。

超聲：胸片：動脈硬化，右上肺陳舊性肺結核。

腹平片：左中上腹氣液平面。

CT/MRI掃描：腹部CT平掃及增強：CT檢查，患者採取仰卧位，掃描範圍自胸骨劍突至恥骨聯合水平，常規掃描層厚5mm、層間隔5mm，120kV，100～150mA，矩陣512×512；然後行1mm薄層後處理重建。病灶行增強CT掃描：肘靜脈3ml/s流率，高壓注射器團注非離子碘對比劑75ml，注射後30s、60s，120s 分別行三期增強掃描。觀察圖像：窗寬250～350HU，窗位30～50HU。

02

病例問答挑戰

問題：根據臨床資料及影像學特點，該病例最可能診斷為什麼（單選）？

A. 腸系膜纖維瘤

B. 腸系膜巨淋巴結細胞增生症

C. 腸系膜結核

D. 腸系膜平滑肌肉瘤

問題解讀

答案：C

腸系膜結核

診斷依據

手術所見

術中見腫物位於盲腸系膜處，橢圓形，3.5cmX3.5cmX2.5cm，呈外生性生長，質硬，界限清楚。腸系膜淋巴結部分腫大，腹腔內見淡黃色滲出液。

病理所見

盲腸系膜內腫物，包膜完整、光滑，切面囊性，囊內為壞死樣物，囊壁厚1-2mm，囊壁為玻璃樣變性的纖維組織，部分囊壁見放射狀排列的類上皮細胞包繞壞死組織，其中見少量多核巨細胞，周邊見淋巴細胞及漿細胞浸潤。

病理診斷

腸系膜結核

03

診斷分析思路

1.本病例影像學表現提示的診斷線索

CT平掃示右側腹腔內回盲部腸系膜內類圓形異常密度影，大小約為3.5cmX3.5cmX2.5cm，邊界清晰，其內密度不均，中央呈等及稍高密度影，CT值約為34-105HU，可見低密度壞死區，CT值約為24HU，周邊見環形高密度影，CT值約為220HU；CT增強後，動脈期、靜脈期病灶未見明顯強化，延遲期病灶中央輕度強化，CT約為60-140HU，提示該處病灶缺乏血供。病灶的冠點陣圖像也同時提示病灶與腸系膜關係緊密。

2.本病例讀片思路

（1）發現病變與認證

本病例CT增強掃描及三維重建技術十分必要，一是易於顯示病灶的血供情況，二是有助於判定病灶與腸系膜的關係。本病例基本徵象為類圓形、邊緣清晰、密度不均、延遲期輕度強化病灶。

（2）定位診斷

本病例CT增強掃描及三維重建技術十分必要，一是易於顯示病灶的血供情況，二是有助於判定病灶與腸系膜的關係。本病例基本徵象為類圓形、邊緣清晰、密度不均、延遲期輕度強化病灶。

（3）定性診斷

本病例臨床特點為61歲中老年女性，腹痛、腹脹、持續加重，胸部X線平片提示陳舊性肺結核，行腹部CT檢查發現回盲部腸系膜佔位病灶。CT表現特點為病灶邊界清晰，周圍環形鈣化，密度不均，病灶內部有壞死，整體上強化不明顯(提示缺乏血供)，相鄰組織無明顯改變。本病例單從腸系膜病灶來說易於考慮為良性佔位病變，常見者可考慮纖維瘤、結核等。腸系膜結核為最佳答案。

04

診斷與鑒別診斷

1.診斷要點

本病例的臨床特點為中老年女性，有腹痛、腹脹等癥狀，CT上表現為回盲部腸系膜內邊界清楚的類圓形腫塊，周圍見環形鈣化，增強掃描強化不顯著，提示病灶內缺乏血供，可考慮病變為良性病變，結合病人陳舊性肺結核病史，診斷為結核。

2.鑒別診斷

（1）腸系膜纖維瘤

密度較均勻，平掃及稍低密度為主，增強掃描輕度強化；病灶內偶見鈣化。

（2）腸系膜巨淋巴結細胞增生症

平掃為等密度，內見結節狀鈣化灶，增強掃描明顯強化。

（3）腸系膜平滑肌肉瘤

平掃以等、低密度為主，增強掃描實質部分明顯強化，囊變部分大多分布於周邊。

病例供稿：北華大學附屬醫院 吳瓊

專家點評

該病例具有一定的影像學特徵；CT平掃示右側腹腔內回盲部腸系膜內類圓形異常密度影，其內密度不均，中央呈等及稍高密度影，並可見低密度壞死區，周邊見環形鈣化影；CT增強後，動脈期、靜脈期病灶未見明顯強化，延遲期病灶中央輕度強化，提示該處病灶缺乏血供。病灶與腸系膜關係緊密。

腸系膜結核 （Mesenteric Tuberculosis）

腸系膜結核的感染途徑: 以消化道結核蔓延為主，常繼發於潰瘍型腸結核;其次為遠處的結核病灶，主要是肺結核，經血行播散至腹膜；鄰近臟器和淋巴結的結核灶直接蔓延。腸系膜結核是也結核性腹膜炎的一種表現形式。

結核性腹膜炎

滲出型：腹水

粘連型：腹膜增厚（多見）

乾酪型：腫塊型（少見）

三種類型均可伴有不同程度的網膜、腸系膜、腸壁的增厚、渾濁和腹水。本病例屬於乾酪型。

CT表現：腸系膜密度增高，腸系膜結節影、索條影、團塊影，系膜淋巴結增大；增強掃描常有不同程度強化；乾酪樣壞死為低密度無強化壞死組織；鈣化繫結核後期，表現為斑片、結節、環狀高密度，境界清晰。本例腸系膜結核的典型表現為結核結節的形成。

點評專家：北華大學附屬醫院 張鐸

參考文獻：

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[2]徐華權、董旦君.結核性腹膜炎的CT表現[J].醫學影像學雜誌，2010,20:214-216.

[3]董鵬、盧春燕等.腸系膜原發性腫瘤和囊性病變的CT表現[J].臨床放射學雜誌，2011,30:534-538.

[4]Sinan T, Sheikh M, Ramadan S, et a.l CT features in abdominal tuberculosis: 20 years experience[ J].BMC Med Imaging,2002,2(1):3.

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來源：醫侃

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