水落石出：韓國梨花大學女子醫學中心新生兒科感染暴發後續

事件回放（12月16日）：

當地時間12月16日，韓國首爾梨花女子大學附屬醫院新生兒重症病房保育箱中接受治療的4名新生兒在搶救90分鐘後失敗相繼死亡，其中兩名女嬰（9天，24天）和兩名男嬰（5周，6周）。

事件發生後，韓國警方（廣域搜查隊醫療事故專案組）立即展開調查。主治醫師和護士均表示死亡原因不明，遺屬們表示當時孩子們腹部鼓起，有呼吸困難的癥狀。經過2天的跟蹤調查，韓國疾病管理本部在對3名新生嬰兒的血液進行培養後發現，死因或與細菌感染有關。

事件回放（12月20日）：

韓國疾病預防控制中心（KCDC）表示，在首爾西部的梨花女子大學醫療中心死亡的四名嬰兒中，「三名嬰兒血液中發現的弗氏檸檬酸桿菌的基因檢測結果表明，這三種細菌都屬於同種同源。」

這四名嬰兒有一個共同因素：均接受了全胃腸外營養（TPN）治療，即醫生通過向靜脈注射液體來提供營養。

水落石出（2018年4月6日）

韓國首都警察廳公布，已查明該院新生兒重症監護病房的主任趙某等4名醫生和護士長等3名護士犯有業務過失致死罪，10日會將其移送檢方。

警方和衛生部門認定，新生兒死亡前日注射的SMOFlipid脂肪乳劑受到弗氏檸檬酸桿菌污染，病菌是在護士配藥過程中產生的，只要遵守一瓶藥水只注射一人的規定，就不至於造成4人同天死亡。

該科室前主任朴教授自1993年起，每周根據醫保範圍給患兒開2瓶脂肪乳劑，但脂肪乳劑是新生兒唯一的營養源，需要每天注射。因此護士將同一瓶葯分給多名嬰兒。

儘管次年報銷範圍擴大，該院仍以未接到通知為由繼續違規注射，2008年赴任的趙某對此持默許態度。

2010年，該院為獲得國際醫療衛生機構認證開始規範注射行為，朴某和趙某也開始為患者開具每人每天一瓶的處方，但卻沒有通知護士們實情，而且按照每天一瓶的標準申請報銷。

該院護士5年前開始在注射幾個小時前配藥，藥劑啟封數小時內被細菌污染的風險很高，而有義務進行感染防控培訓的護士長卻對此熟視無睹。持續25年的注射惡習最終釀成這起悲劇。

感控無小事

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