學經典，做臨床
作者：甘之如草
學經典，做臨床
「經典與臨床」課程在清明節前夕結束了，各位學驗俱豐的臨床老師從實際出發，用一個個活潑生動的案例回溯了他們的中醫養成之路。如我們一樣，從一個個初出校園懵懂迷茫的中醫新新人，一步一步成長為今日各個領域的專家，一路走來，頗多感慨頗多收穫頗多教訓。在學習的過程中，並未覺得臨床枯燥，經典晦澀，老師疏離；而是發覺原來如今的困惑是學習中醫的必經之路，而臨床之樂經典之美需得沉潛篤學方能體悟。
經典與臨床是相輔相成的辯證統一關係，亦如陰陽，需得在靈動中平衡，如此才有中醫精魂；二者離一，陰陽離決，則如生死離別，伯牙子期之痛，中醫之路難暢。
縱觀老師們介紹的經驗，學習經典要先死讀書，讀死書；再活用書，書讀活。何解？王耀光老師介紹了劉渡舟劉老的一個例子。數十年前，某地工廠火災，現場數十人吸入有毒煙霧，導致呼吸道、消化道黏膜水腫，症見胸脘疼痛、喘憋胸悶、發熱嘔吐，重者昏迷。西藥無特效解毒藥，對症處理，療效不顯。適逢劉渡舟教授等人在當地講學，遂邀會診。此類中毒，中醫書籍未載，診為何病？辨為何證？頗費神思。只見劉老師看數十人癥狀相類，口中念念有詞：「嘔而發熱者，小柴胡湯主之」，「正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之」。即囑柴陷合方，每個病員服藥1碗，昏迷者由鼻飼灌入，日服4次。當天就有嘔止熱退的，不過兩三日，大多康復。隨行西醫同僚大呼神奇，疑為劉老是用治病。郝萬山先生笑解，非也，劉老實在誦念經典是也。劉老作為傷寒界泰斗，一貫主張熟記經典，張口既來，如此才是有源之活水，臨床見之，隨見隨驗，隨診隨思，方能舉一反三，不斷加深對經典、經方的認識。如此，讀書才不至於心無定數，見異思遷，無從判斷，難得甚解；而臨床則因經典胸有成竹，落筆有方，舉重若輕，陣列端詳，雜而不亂，處變不驚。一言以蔽之，經典為臨床提供了方法論，臨證為經典注入新活力。尊古而不泥古，首先要做到的就是全面繼承，方能在繼承的基礎上批判性地吸收、創新和補充。任何的拓展都需要既定的根基，而中醫的根基在於經典。這裡的經典不僅是四部經典，也包括歷朝歷代醫家的真知灼見和臨床效驗。中醫體系是樹形結構，其根在中國傳統文化，主要分支是三世醫學，四部經典（內、難、本、傷）起於三世，歷代醫學又是結合當時的時代背景在四部經典之上的批判性吸納、拓展及補充。
這提示我們，必須堅實中醫基本功，了解中醫的發展脈絡，根據個人的興趣特長明確一條學習時間軸。而中醫的基本功，始於記誦，進於勤習，養於審諦，成於臨證，精於體悟，如此方能使澄源清流，渠深道暢，活水自來。
王耀光老師還介紹了自己的一個有趣的驗案。有一老年女性患者，每於感冒後口咸難忍，不能食鹽，求真於王師。刻下症見：神清，精神可，感冒後口中咸，口乾，喉中有痰，心煩，夜寐欠安，納少，尿赤，大便調，舌紅，薄黃苔，脈弦。王師以傷寒竹葉石膏湯加減，２周後患者口咸明顯好轉，喉中痰少，夜寐仍欠安，余未見明顯不適，繼予清熱健脾治則，予白虎湯加減，患者口咸幾愈。此案頗為奇怪，然「道生一，一生二，二生三，三生萬物」，自萬物難以思之，試退一步，則恍然開悟。咸屬水，咸重則水剩。口中本和，五味調和；今鹹味獨勝，則五行不合，故見其獨也。土製水，今水泛於上，為堤壩不固，土虛難制，反受水侮。然水性驅下，無動力則難上越，故知有虛火灼於內之基。外感熱邪耗傷津液，脾土虛於內無力運化散布津液上承於口，故口乾。《素問·六節蔵象論》中提到：「五味入口，藏於脾胃，味有所藏，以養五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生。」《素問·宣明五氣篇》曰：「酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入腎，甘入脾。」由此知口咸責之腎水，而其機在脾土虛衰無力制水，使水氣上泛所致。
拓展開來，不僅僅是脾土虧虛可致口咸，腎之陰陽失衡，腎陽虧虛亦可致陰水失制而上泛。肝、脾、腎三脈，以沖脈貫通，最終合於任、督周流一身。故肝氣鬱而化火亦可下乘於腎，蒸水而上；肝氣浮越亦可攜水上行；而沖氣上越，腎氣隨之而起，亦可見之。口咸為此法，余諸臟亦可推知。由此觀之，知常達變，法活方圓，才能以不變應萬變，自平凡化神奇。
曾摸了一脈。患者左寸、尺細弱，左關鬱結滑韌，宛如彈珠一枚存於脈道中；右寸、關上細弱，關脈靠下及尺洪大有力，有躍躍向上之勢。苔厚膩，苔心發黃。腹部觸之韌，扣之無砰砰作響，可知其韌非氣。患者自訴酗酒，日飲58°白酒半斤起。此次因酒後噁心嘔吐三日就診，平素納食可，嗜食肥甘厚味，小便可，大便難解，便質稀溏。切脈後結合脈象再問，果有頭暈、口咽發乾，不欲飲水，乏力疲倦。分析病機，酒為谷精所化之水液，入後理當化濕困脾，致納谷不馨。然該患者食慾與消化均可，為何？蓋濕濁困阻於脾，然酒有辛散之功，本為水谷精微，無需再經脾運化，即彌散積停於中焦。酒液入胃，其辛散之力如星星之火耗散胃陰，使胃火偏亢，故反助胃之消磨。然酒濕如網，空空包繞於脾，故非肥甘厚味不香，已明脾為濕所困。濕阻漸積，阻陽氣於下，陽氣奮起反擊，故噁心嘔吐頻作。然陽氣總會衰憊，需養精蓄銳，故其嘔吐必為陣發性，且長此以往，其陰虛之象必轉為陰陽兩虛。後觀臨床，果然如是。
脈象提示的是陰陽之間力量的對比，所以分析脈象需要的不僅僅是紮實的理論，還需要很多的經驗。如今精於脈理者寡，要想在脈理方面有所建樹，一面需名師引路，一面需自行體悟。然名師需機緣，未必有幸得之；故唯有勤學苦練，拜臨床為師患者為教，方能圖的寸進。脈象理論《內經》《傷寒》均有提及，高屋建瓴，羽翼百家。唯有熟讀經典，方能心中有數，指下能明。否則即使摸到難得、典型之脈，亦不知其究竟為何物，更遑論司外揣內，究其原理。
朱良春先生說得好：「中醫之生命在於學術，學術之根源本於臨床，臨床水平之高低在於療效。故臨床療效是迄今為止一切醫學的核心問題，也是中醫學強大生命力之所在。」西醫學對於中醫的衝擊由來日久，為何近些年來愈演愈烈？試以醫理論治即為陰陽消長。中醫療效不顯，西醫立竿見影，為何要選擇中醫？中醫謀財害命，西醫救人危急，為何要選擇中醫？中醫不可複製，西醫批量生產，為何要選擇中醫？問題不僅僅在於我們缺少文化自信，對於中醫本身來說，缺少硬實力，拿不到話語權，力薄勢衰才是關鍵。唯有療效是安身立命之本，唯有肅清中醫內部問題方能集中全部力量求發展，唯有不沉浸於自己的語言體系中開放懷抱加強溝通方能減少誤會。
那麼如何提高療效？縱觀名中醫的成長之路，學經典做臨床，二者相輔相成是不二法門。在學習初期，唯有下好死功夫，方能練就硬本領。如今醫患關係緊張，矛盾尖銳，加之社會背景使然，使得中醫學子在規培期間接觸的多為西醫知識，且接觸病人進行實際操作的機會有限，為學習中醫增加了一些客觀上的困難。但是，在主觀上，在默默臨證悄悄印證的同時，在廣泛吸納西醫知識的同時，亦不能放棄每一位可以爭取的病人，每一個可以爭取的機會，以讀書代臨證，以記誦打基礎，勤練基本功，神思沉潛，用心專一。如此在有機會臨證時才不致慌了手腳，有名師指點時才不會悔未惜時。
讀經典，是為了更好地做臨床；做臨床，是為了更好地讀經典。對於中醫的自信，對於傳統文化的自信，就建立在每一條條文的記誦中，每一個舌脈的積累里，每一次對病機的推斷，每一份認真寫過的處方分析。正如老師們一再強調的那樣，中醫的事業，終究要交到我們手中；振興中醫、發揚中醫的責任，終究要擔在我們肩上。並不是誰都能成為領路人，但是想讓普羅大眾真正見識到中醫簡、便、廉、驗，認可到中醫的魅力，需要靠每一位中醫人。
當我們糾結於中西醫之爭時，想想《大醫精誠》和《傷寒論序》，想想為醫者的身份，便會明了腳下的路。當我們想要放棄、想要逃跑時，想想身上的白衣，想想背過的條文，便會明了心裡的路。
路在哪裡？在我心裡。而我的心裡，有光。
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