沈英森用逍遙散治痛經的經驗

沈英森

痛經為最常見的婦科癥狀之一，指行經前後或月經期出現下腹部疼痛、墜脹， 伴有腰酸或其他不適， 癥狀嚴重影響生活質量者。

現代醫學分為原發性痛經和繼發性兩類，原發性痛經指生殖器官無器質病變的痛經，佔90%以上; 繼發性痛經指由盆腔器質性疾病引起的痛經。現代醫學認為，原發性痛經的發生主要與月經時子宮內膜前列腺素增高有關，前列腺素 F2α( PGF2α) 增高是造成痛經的主要原因。

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PGF2α 含量高可引起子宮平滑肌過強收縮，血管痙攣， 造成子宮缺血、缺氧狀態而出現痛經。血管加壓素、內源性縮宮素、β－內啡肽等物質的增加以及精神、神經等因素也可導致痛經的發生。治療上多採用前列腺素合成酶抑製劑、口服避孕藥治療。

經驗總結

NO.1明確病因，深究病機

沈教授從中醫學角度認識本病，認為本病病位主要在沖任和胞宮，變化在氣血，失調於臟腑，表現為痛證。

關於其發病機理，《諸病源候論·婦人雜病諸候》中雲: 「婦人月水來腹痛者， 由勞傷氣血， 以致體虛， 受風冷之氣客於胞絡， 損傷沖任之脈。」指出了體虛受寒可引起痛經。《景岳全書·婦人規》雲: 「凡婦人經行作痛， 夾虛者多， 全實者少，即如以可按、拒按及經前經後辨虛實，固其大法也。然有氣血本虛而血未得行者亦每拒按， 故於經前亦常有此證， 此為氣虛血滯，無力流通而然。」指出痛經以虛實夾雜者居多，並對臨床辨治氣血虛所致的經前腹痛經極具啟發意義。《傅青主女科》雲:「經欲行而肝不應， 則拂其氣而痛生。」婦女經期或經期前後，血海由滿盈而溢泄，氣血由盛實而驟虛，胞宮、沖任氣血變化急劇，較平時易受致病因素的干擾，加之體質因素的影響，若此時受情志所傷或素體抑鬱，起居不慎或六淫為害等趁機而入，導致胞宮、沖任氣血運行不暢或失於濡養， 不通或不榮而痛。總而言之，痛經病位在胞宮、沖任， 「不通則痛」或「不榮則痛」則為其根本病機，實者可由氣滯血瘀、寒凝血瘀、濕熱瘀阻等導致胞宮氣血運行受阻，致「不通則痛」; 虛者可由於氣血虛弱、腎氣虧虛致胞宮失於濡養，「不榮則痛」。

NO.2三因制宜，針對病機

葉天士在《臨證指南醫案》中說: 「女子以肝為先天」， 女性的經、帶、胎、產之生理現象雖與腎、脾、肝關係密切， 但三者以肝為樞紐 。沈教授認為，痛經是臨床常見的病症之一， 臨證每以實者或虛實夾雜者最為多見， 純虛者較少。病因雖有情志所傷、起居不慎、六淫為害等之不同， 而其沖任瘀阻， 氣血運行不暢， 胞宮氣血流通受阻以致「不通則痛」之病機則一。

沈教授根據多年臨床經驗，認為現代女性生活壓力普遍增大，且由於婦人之性感情脆弱， 情緒易於波動， 一有外界不良因素的刺激， 每易形成郁證，再加之婦人之經、帶、胎、產、乳皆以血為用，常相對處於血不足而氣有餘的狀態，血不足則肝血虛，氣有餘則肝氣亢，易導致肝主疏泄的功能失常，肝失調達，氣機受阻，氣滯血瘀，胞宮、沖任氣血運行不暢則發為痛經，故臨床上痛經以氣滯血瘀型最為常見。仲景雲: 「見肝之病，知肝傳脾， 當先實脾。」故治療上應以疏肝解郁、理氣活血、養血健脾為法。

NO.3逍遙散

逍遙散具有疏肝健脾，調和氣血，養血調經的功效，對此型痛經者頗為合適。沈老指出， 臨床上尚需根據不同情況，因人、因時、因地制宜，隨證加減，方能取得較佳的療效。如經行小腹痛甚有血塊者， 可酌加桃仁、紅花、延胡索、益母草、五靈脂等增強活血化瘀之效; 若胸脅乳房脹痛甚者，可酌加枳殼、香附、鬱金、川楝子等以增強行氣止痛之功; 若肝鬱化熱者， 可加丹皮、梔子等清解鬱熱; 若寒凝胞宮者， 可加艾葉、吳茱萸等溫經散寒。

NO.4醫案

患者，女，43 歲， 因丈夫過世，2 月來月經紊亂， 經期腹痛，前三天尤為劇烈， 痛及腰骶、陰部和肝門。形體消瘦， 面色少華，睡時汗出，咽干口燥， 口臭， 乳房脹痛， 大便日 2 ～ 3 次， 質爛，舌紅，苔薄，脈弦細。

西醫診斷: 原發性痛經。

中醫診斷: 痛經，證屬肝鬱血瘀，沖任失調。

治宜疏肝解郁，活血調經。

處方:

柴胡10g，當歸 10g，茯苓 10g， 白朮 10g，

益母草 30g， 防風 10g， 浮小麥10g，糯稻根 10g，

丹皮 10g， 梔子 10g， 炙甘草 5g。

7 劑， 水煎服，每日一劑。服藥後，諸症好轉。

守方隨證加減， 續服 20 劑， 經來正常，隨訪未複發。

按:此人猝逢喪偶，為情志所傷，憂思鬱結，肝氣不舒，肝失調達，致使氣血運行受阻，肝木乘土，脾失健運，氣血化生乏源，肝鬱血虛則致使沖任失調， 發為痛經。誠如《傅青主女科》雲: 「經欲行而肝不應，則拂其氣而痛生。」故用逍遙散加減疏解肝鬱， 健脾和營。方中柴胡、茯苓、白朮疏肝健脾; 當歸養血活血; 益母草活血祛瘀，痛經之痛; 防風具升散之性，與柴胡相伍，辛能散肝鬱; 與術、苓相伍，香能舒脾氣。浮小麥、糯稻根除熱止汗; 丹皮、梔子清解鬱熱; 炙甘草補中益氣， 緩急止痛， 兼可調和諸葯。諸葯合用，共奏疏肝解郁、養血健脾、調經止痛之功。

患者女，31 歲，自述每逢經期小腹疼痛。近日因不慎淋雨疼痛加劇，疼痛難忍， 伏卧屈足， 甚則嘔吐。月經量少， 色暗有塊，伴有關節疼痛， 自訴平時工作壓力大， 常有心胸煩悶之感， 舌淡苔薄，脈細。

西醫診斷: 原發性痛經;

中醫: 痛經， 證屬肝脾不和，寒凝胞宮。

治法: 疏肝健脾，溫經止痛。

處方:

柴胡 10g， 當歸10g，茯苓 10g， 白朮 10g， 生地 15g， 赤芍 15g， 生薑 3 片， 益母草30g，艾葉 10g，川芎 10g， 陳皮 10g， 青皮 10g。服藥 3 劑， 諸症好轉。守方加減，續服一月，經來正常，疼痛消失，未再複發。

按: 《張氏醫通》雲: 「經行之際……若郁怒則氣逆， 氣逆則血滯於腰腿心腹背肋之間， 遇經行時則痛而重。」患者平素工作壓力大，情志抑鬱，肝氣不舒，血行失暢，經期氣血下注沖任，則壅滯更甚，「不通則痛」，故發為痛經; 《傅青主女科》雲: 「寒濕乃邪氣也，婦人有沖任之脈，居於下焦……經水由二經而外出，而寒濕滿二經而內亂，兩相爭而作疼痛。」患者適逢經期， 又不慎淋雨， 寒濕之邪留而不去，阻滯沖任，與血搏結，故疼痛加劇。方中逍遙散疏肝健脾; 加生地養肝補血; 益母草、川芎活血祛瘀，通經止痛; 艾葉溫經，散寒，止痛; 陳皮理氣燥濕; 青皮疏肝破滯， 助柴胡解肝鬱。諸葯合用，共奏疏肝健脾、散寒祛濕、溫經止痛之功。

李時珍在《本草綱目》中雲: 「女子陰類也， 以血為主。其血上應太陰，下應海潮， 月有盈虧， 潮有朝夕。月經三旬一下， 與之相符，故又謂之月水，月信也。」婦人以血為本， 以血為用， 月經的主要成分是血。肝藏血， 主疏泄， 血旺則沖脈盛， 沖脈即血海， 主月經正常來潮，故葉天士在《臨證指南醫案》中有「女子以肝為先天」的說法。肝氣調達則任脈暢， 如此血海足， 任脈通， 故能月事以時下，經量、色、質正常而不痛。脾主運化，為氣血生化之源， 能統攝氣血; 肝腎同源， 精血互生。肝血有賴於脾土運化之水谷精微以充盈，而脾的運化又需肝的疏泄以推動。

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