肝硬化背景下的門靜脈血栓如何處理？
【名醫小講堂】
主講醫生：張子曙教授
擁有美國最高級放射行醫執照ABR；芬蘭kuopio大學醫學院博士後；湖南首位影像介入學博士。具有歐美多國放射及介入學10餘年工作經歷。致力於美國醫療精準化、規範化理念體系的引入，希望對長期從事放射與介入的臨床、教學及科研工作者帶來幫助，現為中南大學湘雅二醫院放射科主任，博士生導師。
肝硬化背景下的門靜脈血栓怎麼處理？
肝硬化背景下的門靜脈血栓是常見病，但處理複雜。我們在涉及這個問題之前，有必要了解於肝臟相關的凝血功能內容。
INR
INR是病人凝血酶原時間與正常對照凝血酶原時間之比的ISI 次方（ISI：國際敏感度指數，試劑出廠時由廠家表定的）。同一份在不同的實驗室，用不同的ISI試劑檢測，PT值結果差異很大，但測的INR值相同，這樣，使測得結果具有可比性。目前國際上強調用INR來監測口服抗凝劑的用量，是一種較好的表達方式。
INR的計算公式如下：
由於INR的計算沒有包括促凝血因子和抗凝血因子，因此，簡單的INR計算不能反映肝硬化患者的凝血功能狀態。也就是說，INR升高，可以是低凝狀態，也可能是高凝狀態。這就是為什麼肝硬化患者的DVT發生率反而增高的原因。可以斷定的是，INR不是肝硬化患者凝血功能的理想評估指標。
由於上述原因，有人曾經提出肝臟INR的概念，但無法給出肝臟INR的正常值範圍。
門靜脈血栓的分為肝硬化性和非肝硬化性：
★非肝硬化背景下的門靜脈血栓往往與高凝狀態有關，常見5種原因，c蛋白，s蛋白，5因子，SLE抗體，凝血基因突變；
★肝硬化背景下的門靜脈血栓的成因很複雜，不明確，門脈瘀滯肯定相關，超聲門脈血流速度測定在15cm／秒之內時，患者PVT發生率明顯增高。
由於上述原因，肝硬化背景下的門靜脈血栓治療顯得較為棘手，沒有固定模式。由於可能的出血併發症，抗凝治療不推薦。總的原則是根據臨床表現，如是否有消化道出血，是否有腸道淤血壞死風險等。癥狀性肝硬化背景下的門靜脈血栓的處理原則是去除血栓，介入導管取栓／溶栓是方法之一，可以是經頸靜脈途徑或經皮肝穿刺途徑，但是有肝硬化背景的PVT溶栓效果較差，當溶栓不成功時，應該考慮TIPS，以增加門靜脈流速，提高溶栓成功率。
肝硬化背景的PVT的治療沒有共識，基本面如下：
★1. 肝硬化背景下的PVT多數可以自行消退；
★2. 少數可能加劇，但一般不會出現有臨床意義的後果；
★3. 是否抗凝存在爭議；
★4. 如果患者需要肝移植，或者門脈高壓併發症，如靜脈曲張出血或腹水等，應該更加激進的治療，包括溶栓／取栓及TIPS；
★5. 由於上述原因，偶然發現的PVT的隨訪變得非常重要。
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編輯：張斌 歐漫
