從一會診病例來學習「5-HT綜合症」
病例及思考--現病史
主訴：情感淡漠20天
患者20天前無明顯誘因出現情緒低落，不願與人溝通，活動減少，伴焦慮、煩躁，夜眠差，間斷頭痛，以枕後為主，可自行緩解，無幻聽、幻視、幻嗅，無發熱，無偏癱、感覺異常，無視野缺損，無共濟失調，無嘔吐，無意識障礙。至蚌埠附院就診，頭顱CT未見異常；腦電圖示中度異常。予「烏靈膠囊、清腦復神液、帕羅西汀」治療改善欠佳，自行停用，於2018-02-13擬「腦炎待排」入院。
入院查體
T36.5攝氏度，P108次/分，R20次/分，BP153/97mmHg， 神情，淡漠，反應遲鈍，尚能交流，查體合作，眼球運動自如，無眼震，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在，鼻唇溝對稱，伸舌居中，頸軟，無抵抗，心肺腹（-），四肢肌力、肌張力正常，共濟運動陰性，生理反射存在，病理反射未引出。
相關檢查
入院當日行腰穿檢查，腦脊液常規示白細胞計數0，蛋白定性陰性；腦脊液生化：葡萄糖3.49mmol/l，氯129.3mmol/l，蛋白257.3mg/l；腦脊液IgG13mg/l，腦脊液白蛋白116mg/l；腦脊液抗酸桿菌塗片、隱球菌塗片陰性；腦脊液細胞學（腦科醫院）未見異常。
02-14血常規：白細胞9.6*10^9/l，中性粒細胞百分率86.3%，淋巴細胞百分率9.6%，中性粒細胞計數8.3*10^9/L；降鈣素原、血沉、自身抗體、免疫常規、傳染病十項、腫瘤全套、未見異常；結核感染T細胞檢測陰性（-）；甲功八項基本正常。
腦電圖未見異常。
頭顱磁共振平掃：右側額頂葉輕度慢性缺氧性改變；頭顱磁共振增強未見異常。
2.13心電圖：竇性心律，心率122次/分。
病情變化及處理
2018.02.13入院當日
入院當日下午測體溫37.8℃，予完善胸部CT示兩肺小結節，兩肺局限性肺氣腫，右肺上葉鈣化灶，兩肺少量索條。考慮該患者病毒性腦炎不能排除，治療上予阿昔洛韋抗病毒，甲強龍抗炎，益保世靈抗感染，輔以銀杏達莫改善腦循環、歐蘭同腦保護、奧西康護胃等。
再普樂、喜普妙（02-15至02-22）、安理申（02-15至02-21）緩解精神癥狀，治療效果不佳。
2018.02.14-20日
微患者癥狀持續無緩解，持續發熱，且熱峰逐漸升高，因未能找到明確感染灶，考慮藥物熱；
於02-20停用所有靜脈藥物，但患者仍持續高熱，且逐漸出現肌張力明顯增高，四肢僵直，牙關緊閉，時有身體不自主抖動，活動受限，不睜眼，呼之尚可應答。
2018.02.18-21日
體溫在37.5-38.7度之間，淡漠，不願起床，閉眼，恐懼，四肢不自主抖動，加用艾司唑侖緩解癥狀。
醫學心理科會診，考慮抗抑鬱葯所致的「5-羥色胺綜合征」可能，停用喜普妙、安理申等相關藥物，並加用賽庚啶 4mg tid，予留置胃管營養支持。
2018.02.24
仍恐懼，懼怕聲、光，緊閉雙眼，意識障礙，熱峰逐漸上升，在39.0度以上，心率加快，大汗淋漓，軀幹和四肢強直，肌張力高。
…即轉入EICU治療。
2018.02.26-28日
轉入EICU後予力月西、羅氏芬抗、氯硝西泮對症處理，以及物理降溫及營養支持等，患者處於嗜睡狀態，未再抽搐，肌張力逐漸下降，熱峰逐漸下降；
2.26起氯硝西泮1mg bid，後逐漸減量為0.5mg bid；
02-28轉回普通病房，患者肌張力逐漸下降，未再有抖動及抽搐，低熱，仍淺昏迷，繼續予賽庚啶、氯硝西泮治療，羅氏芬抗感染及營養支持等。
2018.03.04日
患者開始下床活動，交流可，賽庚啶減量為2mgtid、氯硝西泮減量為0.5mg qn。
2017.03.07-09日
03-07：患者體溫恢復正常，可正常交流，飲食基本恢復。
03-09：拔除尿管、胃管，患者可在病房走廊內散步， 交流無異常。
2017.03.11
好轉出院，患者意識清晰，精神可，體溫正常，肌張力正常，能隨意行走。圖文上線
5 -羥色胺綜合征(serotonin syndrome, SS)是一種由於藥物及其相互作用產生的中樞和外周神經系統細胞突觸間隙5-羥色胺遞質濃度過多所致的藥物不良反應綜合征。
5-羥色胺綜合征是指由藥物或藥物相互作用引起5-羥色胺在體內蓄積而導致嚴重、危及生命的不良反應。
病 因
任何可導致中樞5-HT能神經傳遞增加的藥物或聯合用藥均有引起5-HT綜合征的潛在風險。
5-HT綜合征還可發生於更換藥物治療時，如由MAOI 換為氯丙咪嗪，氟西汀換為舍曲林或文拉法辛，司來吉蘭換為文拉法辛等。
病理生理學機制
在中樞，血清素是一種集中在中樞神經系統腦幹網狀結構中縫核的神經遞質，主要調節睡眠－覺醒周期、情緒、食慾、情感、體溫以及性行為。
在外周，血清素系統協助血管緊張度和胃腸活動的調節。
若突觸間血清素增加或直接刺激受體（代表受體為5-HT1A和5-HT2A受體），突觸後大量的血清素受體被激活，引起突觸後神經遞質興奮性增加，導致突觸間血清素合成和釋放增加，同時再攝取和代謝減少，從而突觸間血清素量增加。
臨床表現
5-HT綜合征起病急劇，通常發生於開始應用5-HT 能藥物或增加劑量後逐漸發生。
常常表現為自主神經系統功能改變，精神狀態的改變及神經系統體征。
不同嚴重程度的5－HT 綜合征的癥狀體征亦有所不同。
臨床處理
一旦確診5-HT綜合征，立刻停止使用可疑藥物並密切觀察病情變化，輕度患者一般可自行緩解；
給予5-HT2A拮抗藥( 如賽庚啶)，一般用於中、重度患者；
苯二氮卓類藥物如地西泮、氯硝西泮，可以控制患者的激越癥狀，而且其還具有肌肉鬆弛的作用，可以用於緩解肌張力增高，所以無論5-HT綜合征的 嚴重程度如何，用苯二氮卓類藥物治療該疾病的必要措施；
對於出現高熱的患者給予物理降溫，靜脈輸液補充水分；
5-HT綜合征患者血壓即可以升高也可以降低，低血壓的情況下可以使用低劑量的交感胺類藥物( 如去甲腎上腺素、去氧腎上腺素和腎上腺素) ，如果出現血壓升高並竇性心動過速可用阿替洛爾和硝普鈉，目前不提倡使用普萘洛爾來控制5-HT綜合征患者的高血壓和心動過速，有報道稱雖然普萘洛爾具有拮抗5-HT1A 的作用，但由於其作用時間比較長，可以在自主神經功能異常的5-HT綜合征患者中導致低血壓甚至可以造成休克；
對於中、重症患者要密切注意呼吸功能，必要的情況下,患者需要接受氣管插管和呼吸支持。
總結：
5-HT能藥物在臨床使用越來越廣泛,要警惕導致5-HT綜合征的藥物及藥物相互作用。
盡量單葯治療,聯用藥物要依據藥物藥理藥效學,了解藥物相互作用,預防5-HT綜合征的發生,發生後須及時診斷和處理。
因此，為了減少5-HT綜合征的發生率和病死率，醫生應該堅持合理用藥的原則，並提高識別5-羥色胺綜合征的能力。
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